企业名称：
监控点位： (排污口编号)
监控因子：
验收时间：
验收单位：
XX X 公司 XXX 排放口
在线监测系统验收申请报告
：
我公司安装的 在线监测系统已按规范要求完成了设备的安装及系统的调试，从 投入试运行至今，设备稳定正常运行，具备验收条件。
现申请验收。
申请单位联系人及联系电话：
承建方或运营方联系人及联系电话：
（申请单位盖章）
年 月 日
污染源自动监控设施基本信息表
排污单位基本情况
| 排污单位 | |
| 法定代表人 | |
| 地址 | |
| 邮编 | |
| 联系人 | |
| 联系电话 |
| 排污口名称 | |
| 排气筒高度(m) | |
| 采样位置 | |
| 采样位置排气筒截面积(m2) | |
| 采样方式（稀释/直接抽取/直接测量） | |
| 预处理方式 | |
| 输送距离(m) | |
| 其他 |
| 设备名称 | |
| 设备出厂编号 | |
| 生产商 | |
| 代理商 | |
| 生产许可证编号 | |
| 环保产品认证编号 | |
| 适用性检测报告（附复印件） | |
| 设备型号 | |
| 通过验收时间 | |
| 测量项目 | |
| 测试方法 | |
| 气水分离器冷凝器温度 | |
| 气水分离器滤芯正常颜色 | |
| 量程 | |
| 检出限 | |
| 气水分离器冷凝器温度 | |
| 速度场系数 | |
| 空气过量系数 | |
| 烟道截面积（m2） | |
| 其他 |
数据采集仪基本情况
| 设备名称 | |
| 设备出厂编号 | |
| 生产商 | |
| 代理商 | |
| 生产许可证编号 | |
| 环保产品认证编号 | |
| 适用性检测报告（附复印件） | |
| 设备型号 | |
| 通过验收时间 | |
| 接收信号类型（模拟/数字） | |
| 通讯方式 | |
| 数据采集单元： 数字输入通道数量 模拟量输入通道数量 开关量输入通道数量 | |
| 通讯协议 | |
| 存储容量 | |
| 显示单元显示项目名称 | |
| 其他 |
环境保护局：
有限公司在线自动监控系统于 年 月，通过 数据采集器将 自动监控数据上传至环境监控平台。自动监控数据实现省、市、县（区）三级联网且仪器数据与平台显示数据一致，数据传输准确、及时。
附数据对比信息：在线监测仪数据与环境监控平台比对后，该在线监测仪数据传输准确、及时，联网正常。
| 日期 | 时间 | 监测项目 | 在线仪数据 | 数采仪数据 | 平台数据 |
| SO2 | |||||
| NOX | |||||
| O2 | |||||
| 烟尘 | |||||
| 温度 | |||||
| 压力 | |||||
| 流速 | |||||
| SO2 | |||||
| NOX | |||||
| O2 | |||||
| 烟尘 | |||||
| 温度 | |||||
| 压力 | |||||
| 流速 | |||||
| SO2 | |||||
| NOX | |||||
| O2 | |||||
| 烟尘 | |||||
| 温度 | |||||
| 压力 | |||||
| 流速 |
无锡大禹科技有限公司
年 月 日
××省重点监控企业污染源
自动监控设施验收表
企业名称：
验收单位：
环保部门
| 填 写 | 验 收 日 期 | |
| 编 号 |
××省重点监控企业污染源自动监控设施
现场验收表（基础信息）
| 基本信息 | 企业名称 | 组织机构 代码 | ||
| 所属城市 | 企业工商 注册号 | |||
| 地 址 | ||||
| 法人代表 | 邮 编 | |||
| 环保负责人 | 联系方式 | 手机： | ||
| 电话： | ||||
| 邮箱： | ||||
| 环保联系人 | 联系方式 | 手机： | ||
| 电话： | ||||
| 邮箱： | ||||
| 制度执行 情 况 | 自动监控设施运行管理制度 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | |
| 设备故障预防与应急处置制度 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 设备操作、使用维护保养记录 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 运行、巡检、定期校准校验记录 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 标准物质易耗品定期更换记录 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 设备故障状况及处理记录 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 自动监测数据分析记录、统计与信息发布制度 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 相关制度、自动监控设备重要参数上墙公示执行情况 | 有□ 无□ | 完善 □ 不完善 □ | ||
| 核查人员（签字）： 日期： | ||||
| 企业人员（签字）： 日期： | ||||
现场验收表（废气）
排污口
| 信息 | 排污口名称 | 排污口序号 | |||||||
| 排污口位置 | 东经： 度 分 秒；北纬： 度 分 秒 | ||||||||
| 排污口建设是否规范 | 是□ 否□ | ||||||||
| 排污口标志牌是否按要求安装 | 是□ 否□ | ||||||||
| 采样 点位 与监 测站 房信 息 | 采样点位是否优先选择在垂直管段和烟道负压区域。 | 是□ 否□ | |||||||
| 采样点位是否避开烟道弯头和断面急剧变化的部位，选择在气流稳定的断面，且采样点位前直管段的长度应大于后直管段的长度。 | 是□ 否□ | ||||||||
| 若一个固定污染源排气先通过多个烟道后进入该固定污染源的总排气管时，采样点位是否设置在该固定污染源的总排气管上。 | 是□ 否□ | ||||||||
| 采样点处是否有手工比对取样孔，采样点平台面积应不小于3 m2，平台栏杆高度不低于1.5m，爬梯的宽度不小于0.9m，爬梯的角度不得大于60°；当采样平台设置在离地面高度≥5 m的位置时，应有通往平台的Z 字梯/旋梯/升降梯；采样点平台上应安装永久性电源。 | 是□ 否□ | ||||||||
| 监测站房面积≥7m2，空间高度应≥2.2m；站房内应有空调、不间断电源、灭火设备、标气等。各项环境条件是否满足仪器设备正常工作的要求。 | 是□ 否□ | ||||||||
| 有关规章制度、第三方运维单位信息与仪器重要设定参数是否上墙公布 | 是□ 否□ | ||||||||
| 自动 监控 设施 基本 情况 | 生产厂家 | 探头位置 | |||||||
| 设备型号及编码 | 投用时间 | ||||||||
| 设备型号是否与企业申报材料一致 | 是□ 否□ | ||||||||
| 设备安装是否规范 | 是□ 否□ | ||||||||
| 是否通过环境保护部环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测合格，并在有效期内 | 是□ 否□ | ||||||||
| 运营类别 | 自运营□ 第三方运营□ 环保部门运营□ | ||||||||
| 废气排放口已安装流速仪 | 是□ 否□ | ||||||||
| 自动监测系统SO2取样方式 | A 释稀抽取式 □ | ||||||||
| B 直接抽取式 □ | |||||||||
| C 直接测量式 □ | |||||||||
| D 其他： | |||||||||
| 自动监测系统SO2分析原理 | A 紫外荧光 □ | ||||||||
| B 非分散红外 □ | |||||||||
| C 非分散紫外 □ | |||||||||
| D 紫外差分吸收（DOAS）□ | |||||||||
| E 定电位电解测量技术 □ | |||||||||
| F 其他： | |||||||||
| 自动监测系统NOx取样方式 | A 释稀抽取式 □ | ||||||||
| B 直接抽取式 □ | |||||||||
| C 直接测量式 □ | |||||||||
| D其他： | |||||||||
| 自动监测系统NOx分析原理 | A 化学发光 □ | ||||||||
| B 非分散红外 □ | |||||||||
| C 紫外光法 □ | |||||||||
| D 其他： | |||||||||
监控
设施
联网
| 情况 | 废气排放口是否安装数据采集传输设备 | 是□ 否□ | |||||||
| 数据采集传输仪型号是否与企业申报一致 | 是□ 否□ | ||||||||
| 数据采集传输仪性能符合规范要求 | 是□ 否□ | ||||||||
| 数据采集传输仪安装符合规范要求 | 是□ 否□ | ||||||||
| 数据采集传输仪与监控中心通讯畅通，现场各项数据与监控中心接收数据单位及数值是否一致 | 是□ 否□ | ||||||||
| 执行 标准 | 污染物名称 | 标准值 | 标准名称及标准号 | ||||||
| 仪器 参数 设置 情况 | 二级门禁管理系统 | 有 □ 无 □ | |||||||
| 氧量 | 有 □ 无 □ | ||||||||
| 校准系数 | 有 □ 无 □ | ||||||||
| 速度场系数 | 有 □ 无 □ | ||||||||
| 仪器参数 | 设备设置值 | 现场核查值 | |||||||
| 排污口尺寸（平方米） | |||||||||
| 过剩空气系数 | |||||||||
| 校准系数 | |||||||||
| 速度场系数 | |||||||||
| 数据 统计 情况 | 异常、缺失数据标记和处理 | 有无标记 | 有□ 无□ | ||||||
| 有无处理 | 有□ 无□ | ||||||||
| 数据报表 | 污染物排放浓度 | 有□ 无□ | |||||||
| 流量 | 有□ 无□ | ||||||||
| 污染物排放总量 | 有□ 无□ | ||||||||
| 日报 | 有□ 无□ | ||||||||
| 月报 | 有□ 无□ | ||||||||
| 季报 | 有□ 无□ | ||||||||
验 收 组 成 员 名 单
| 姓 名 | 单 位 | 职务、职称 | 签 名 | |
| 组长 | ||||
环自验［ ］ 号
（公章）
| 经办人（签字）： 审批人（签字）： 年 月 日 |
