摘要：近年来，糖尿病在全世界广泛流行，是继肿瘤、心血管疾病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。目前糖尿病已成为一个严重危害我国人群健康的公共卫生问题，对我国的经济社会发展和人民的身体健康产生越来越严重的影响。肥胖和Ⅱ型糖尿病的患病率逐年上升，肥胖是Ⅱ型糖尿病的危险因素，肥胖可引起胰岛素分泌障碍。因此提高人们对肥胖和Ⅱ型糖尿病的认识，以及对其发病机理和防治的研究，已成为当今社会重要的健康问题。
关键词：Ⅱ型糖尿病 肥胖 人类健康 发病机理 防治
一、肥胖是Ⅱ型糖尿病发病的危险因素
肥胖和超重是Ⅱ型糖尿病最重要的危险因素，这种危险在逐年增加。许多专家还相信，亚洲Ⅱ型糖尿病的发病率较高与亚洲人将多余脂肪蓄积于腹部有关。种种数据表明，肥胖是Ⅱ型糖尿病的主要趋势。
2、肥胖导致糖尿病的可能机制
2.1 游离脂肪酸
目前已经证实由于体脂的堆积，脂毒性可以影响胰岛B细胞功能，造成胰岛素分泌功能障碍，最后发展成糖尿病。【1】。所谓脂毒性是指血中游离脂肪酸水平增加或细胞内脂肪含量增多，超过脂肪组织的储存能力和对游离脂肪酸的氧化能力【2】
肥胖时，通过糖-脂肪循环，游离脂肪酸的摄取和氧化均增加，可导致糖代谢氧化和非氧化途径缺陷，糖的利用下降。一系列研究显示血浆中游离脂肪酸水平增加会增加肝糖元的异生，并使肝的清除胰岛素的能力下降，造成高胰岛素症。高水平的FFA抑制骨骼肌中胰岛素刺激的糖个利用和肌糖原的合成。随着FFA的氧化和处理增加，脂肪的氧化也增加；FFA氧化的增加伴随着糖的氧化和储存的减少，使胰岛素介导的抑制，肝糖元异生受损。肝脏和骨骼肌对胰岛素敏感性下降，胰岛素的灭活下降及分泌增多，最终导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症，当肥胖患者的B细胞功能代偿胰岛素抵抗时，可保持正常血糖，如不能代偿就出现高血糖，发展为糖尿病，最终导致B细胞功能衰竭，胰岛素分泌减少。部分研究也证实，太高浓度的游离脂肪酸也可导致B细胞功能障碍，使胰岛素分泌下降【1】2.2 肿瘤坏死因子-α
近年来发现肿瘤坏死因子-α（TNF-α）过度表达可能对胰岛素敏感性、Ⅱ型糖尿病发病产生一定的影响。【3】机体内TNF-α主要由单核-巨噬系统分泌，但实验发现许多组织具有合成、分泌TNF-α的潜能，包括脂肪组织，肌肉组织等，这些组织在一定状态下TNF-α表达过度
2.3 瘦素
近年来对瘦素的研究也提示，瘦素可抑制食欲，增加能量消耗，抑制胰岛素的分泌，增加糖的作用。瘦素受体作为瘦素调节机体摄食及能量代谢的信号传递中介备受关注。【1】瘦素受体属细胞因子受体超家族，编码基因位于1 p31，转录后已知有5种(a～e)拼接异型。除e拼接异型外，其余4种均含有单一跨膜结构，通过 Janus激酶，信号传导及转录激活蛋白途径促进细胞内基因的转录，参与体脂恒定的调节。目前国际上对瘦素受体基因与疾病的关系研究刚刚起步，该基因与Ⅱ型糖尿病相关代谢紊乱的关系还需要进一步研究。【4】
2.4肿瘤因子a
TNF-a过度表达可能对胰岛素敏感性，2型糖尿病发病产生一定的影响。【5】
TNF—a可由体内的多种细胞产生和分泌，如单核巨噬细胞，T淋巴细胞，平滑肌细胞，成纤维细胞，脂肪细胞等。其中激活的巨噬细胞是TNF—a的主要来源。【6】成熟的心肌细胞在某些应激状态下也具有产生TNF—a mRNA及其蛋白质的能力[7]。Kapadia等证明在内毒素刺激下，心脏心肌细胞和巨噬细胞几乎产生同样多的TNF。有人报道在内毒素刺激后每克心肌组织产生的TNF—a的量与富含巨噬细胞的肝脏和脾脏产生的量相似。也有研究认为心衰时TNF—a主要来源于心脏，外周血单核细胞TNF—a mRNA近似正常。TNF—a是细胞因子网络中的关键成分，具有多种生物学活性，它具有抗病毒,抗感染，抗肿瘤，免疫调节的作用 ，但过量的TNF—a作为炎症介质可介导免疫损伤及一些严重的病理生理过程。【8】有报道认为其对胰岛素抵抗的作用机制可能是(1)直接影响脂肪细胞、肝脏细胞上的胰岛素受体的数量和胰岛素的亲和力，并进一步通过抑制胰岛素受体的自身磷酸化和底物的磷酸化作用，从而降低胰岛素对葡萄糖的吸收；(2) TNF-a抑制脂肪细胞中G1ut 4(Glucose transporter 4)基 因转录活性，导致一些相关基因的mRNA转录抑制，可能是脂肪组织等发生胰岛素抵抗的机制。血TNF—a浓度的过度表达可能是胰岛素抵抗病理机制之一，在慢性高血糖状态下， 增加了的 TNF-a产物对胰岛素分泌可能是有害的，由此涉及到血管损害、肾脏损害、脂质代谢等 ，可能也参与糖尿病慢性并发症的发生过程。因此我们推测，血 TNF-a浓度过度表达与糖尿病遗传易感性等的共同作用可能是2型糖尿病发病的危险因素，或许在糖尿病慢性并发症发生发展病理机制中也起一定作用。【3】
3、肥胖引起的糖尿病的预防和防治
3．1 Ⅱ型糖尿病的一级预防
糖尿病的一级预防是指针对非糖尿病人群。即对糖尿病易感人群和已有糖尿病潜在表现的人群，通过有针对性地改变和减少不利的环境和行为因素，预防或延缓糖尿病的发生【9】。预防措施：①防止和纠正肥胖，肥胖的流行及其肥胖相关疾病是21世纪最大的公众健康问题，肥胖人群的增加和体力活动的逐渐减少是糖尿病流行的主要原因【10】。②避免高脂肪饮食。③饮食要保证合理体重及工作、生活的需要。④增加体力活动，参加体育锻炼【9】。⑤避免或少用对糖代谢不利的药物。⑥积极发现和治疗高血压、高血脂和冠心病。⑦戒除烟酒等不良习惯。⑧对中老年人定期进行健康检查，除常规空腹血糖外，应重视餐后2小时血糖测定。⑨妊娠时有糖代谢异常者应积极采取血糖监测、饮食控制和胰岛素治疗等防治措施。因为妊娠时患糖尿病或IGT者分娩的孩子易患肥胖·糖尿病，故应尽可能将血糖控制正常，但也要防止严重低血【11】。
3．2 Ⅱ型糖尿病的二级预防
二级预防的目的是筛选和发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法，以降低糖尿病发病率及减少糖尿病并发症。IGT干预疗：这是二级预防的关键。根据国内外大量研究，IGT的特点是肥胖、高血压、冠心病、高血脂的患病率较正常人显著增多。对IGT患者进行饮食、运动和药物干预治疗，可使其年发病率减少30％～50％，IGT干预治疗是糖尿病二级预防的重点【12】。对通过人群调查诊断的IGT患者进行有组织的分工的随访观察及干预治疗，以进一步研究IGT自然病程、IGT发展为糖尿病的规律．找出最大限度减少IGT发展为糖尿病的干预治疗方法，努力使IGT者葡萄糖耐量实验值(OGTT)较为正常，不但可以预防糖尿病特有的微血管病变，而且可以减少高血压、冠心病、肥胖、脂代谢紊乱及脑血管病的发生【12】。
4、糖尿病的治疗
4.1心理治疗
很多人认为糖尿病的治疗主要是饮食、运动以及药物治疗。其实心理治疗对糖尿病的控制非常重要。乐观稳定的情绪有利于维持病人内在环境的稳定，而焦虑的情绪会引起一些应激激素的分泌，从而拮抗胰岛素，引起血糖升高，使病情加重【13,14】。良好的精神状态和对疾病的态度应该是在医生的正确指导下，发挥主观能动性，学习防治糖尿病知识，通过尿糖和血糖的监测，摸索出影响病情的有利和不利因素，掌握自己病情的特点，有坚强的信心和毅力，认真治疗而不紧张，坚持不懈地进行合理的饮食、体力活动，劳逸结合。总之，通过心理治疗的配合，可达到有效地控制和防治糖尿病的目的。
4.2饮食治疗
根据年龄、性别、职业、标准体重估计每日所需总热量。男性比女性每天所需热量要高约5％。而年龄大小不同所需热量也有差异，一般是每公斤体重需要热量为青少年>中年人>老年人，平均各高5％～10％每公斤体重／日。而不同体力劳动者每天消耗能量也不同。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105～125．5 KJ(25～30 kcal)，轻体力劳动125．5 KJ～146 KJ(30--35 kcal)，中体力劳动146 KJ～167KJ(35--40 kcal)，重体力劳动167 KJ(40 kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌情减少，使体重逐渐恢复至理想体重的±5％【15】。
4.3运动治疗
4.3.1 运动可以提高胰岛素的敏感性。提高葡萄糖的利用率，从而降低血糖，减少降糖药物的用量。运动还可提高最大耗氧量，使循环呼吸功能得到改善。此外运动还有积极的心理作用，如可消除精神紧张，使心情愉悦，提高生活质量等。经常参加运动能改善血糖控制能力，调节脂质，降血压，防止骨质疏松。运动量的大小与糖尿病的患病危险之间存在剂量一反应关系。英国研究发现。每天30min的中等强度的运动，可使患Ⅱ型糖尿病的危险降低58％，体重降低5％～7％[291。我国学者对530例糖耐量减低者进行的一项6年的前瞻性观察也得出相似的结论。
4.3.2 运动处方是指符合个人状况所制定的运动程序，即用处方形式规定适当的运动种类、时间及频率，以及运动注意事项，以便有计划地施，从而达到治疗目的【16】。运动处方必须体现个体化原则。运动的种类最好选择简单、方便、不需要特殊设备和投入且利于长期坚持的项目而且以有氧运动为主，并辅之以一些力量运动。最近有研究指出力量运动如举重可增加肌肉重量，减少体脂量，改善胰岛素的敏感性。因此，鼓励在有氧运动中适当加入肌肉力量训练，但必须考虑不要加重心血管系统和骨关节系统的负荷，以保证运动处方的安全性。目前，国内外专家一致推荐有氧耐力运动如：散步、走跑交替、骑自行车、游泳、体操、太极拳、保健功及跳舞等。运动的时间一般认为每30～60min为宜，也可每次为20～45min，但要因人而异。国内有研究报道认为餐后90min进行运动降糖效果最好【17】。尤其早餐后是运动的最佳时间，因为此时是一天中血糖含量最高的时候。如空腹运动则易而了消化吸收，因此时运动所需能量还未被吸收，较易引起暂时性低血糖反应。运动的强度运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，是能否取得运动效果的关键。国内外研究结果提示，采用中等强度有氧运动(相当于最大摄氧量50％～80％V02max)可达到明显的降m糖和尿糖效果。强度要因人而异，循序渐进，一般宜从低强度运动(散步、体操、打太极拳等)开始，逐渐进入中等强度运动(登山、骑车、跳绳、爬楼等)。如果强度过小对糖代谢影响较小，强度过大则易加重病情，又可引起低血糖反应。判断强度最简单的方法，是以自我感觉和每分钟脉搏次数为准则。脉搏次数计算即在运动结束时，适度运动脉率=170一年龄，但60岁以上者。开始每分钟90～100次为宜【18】。运动的频率有研究发现．急性的耐力锻炼(指较长时间保持中、低强度运动方式，如慢跑、游泳、骑自行车等，一般属有氧运动)可以提高胰岛素的作用，促进糖原产生，降低空腹血糖浓度，这种作用可持续到运动后的24～48h【19】。一旦运动停止，锻炼的效果即开始降低，两个星期内不参加任何锻炼，效果将完全消失。也有报道称，1～2天不锻炼即可使胰岛素的敏感性明显【20】。
4．4药物治疗
对于那些病情较重的患者，只靠运动和饮食可能无法控制病情。这时就需要配合药物治疗。建议患者在医生的指导下正确使用。
【1】傅祖檀，傅茂，肥胖与2型糖尿病，中山医科大学孙逸仙纪念医院，辽宁实用糖尿病杂志2001年第9 卷第二期
【2】吕继宏，张永莉，脂代谢紊乱对胰岛素抵抗及胰岛素细胞分泌的影响，167—3296{2014}01A-0180-02
【3】徐炯 李晓蕙 顾继安 肿瘤坏死因子-a与2型糖尿病关系的探讨 上海医学 2001年第24卷第4期
【4】郑以漫 项坤三 张蓉等 瘦素受体基因Gln223Arg变异与上海地区糖尿病患者代谢紊乱及合并高血压的关系 中华内科杂志1999年3月第38卷第3期
【5】徐炯 李晓蕙 顾继安 肿瘤坏死因子-a与2型糖尿病关系的探讨 上海医学 2001年第24卷第4期
【6】Vilcek J，Lee TH．Tumor necrosis factor．New insights into the molec一ular mechanisms of its multiple actions． J Biol Chem，1991，266(12)：
【7】 Kapadia S，Lee J，Torre—Amione G， et a1．Tumornecrois factor—alpha gene and protein expression in adult feline myocardium after endotoxin administration． J Clin Invest，1995，96(2)：l042
【8】张凤雷 玄军华 崔良民 肿瘤坏死因子-a与糖尿病心肌病关系的研究 济宁医学院学报2003年9月第26卷第3期
【9】邓俊霞 邓小群 郑荣坤 等重视2型糖尿病高危人群的一级预防[J] 临床荟萃 2007 22 （3）：412-417
【10】}陈家伦.餐后高血糖（IGT）的重要性及防治[J].中华内分泌代谢杂志 1998 14 （5）:327-329
【11】郭长虹 妊娠合并糖尿病早期干预与妊娠结局的临床分析[J].职业与健康 2008 24（5）:500-501
【12】陈明道. 2型糖尿病的一级预防 中华内分泌代谢杂志[J].2006 22(1):5-8
【13】梁瑞琼 影响糖尿病发病的心理、社会文化因素[J].国际医药卫生导报 2004 10 (1):157-159
【14】郭胜旋 穆艳琳 糖尿病患者的心理特征及心理治疗对策[J]. 中华现代临床医学杂志 2007 19（1）:75-75
【15】罗霜 李莹2型糖尿病饮食疗法的健康教育[J]. 菏泽医学专科学校学报 2007 19（3）:54-56
【16】姜风玺 糖尿病运动疗法的现状[J].保健医学杂志 2002 4（2）:74-75
【17】熊艳 梁奕铨 餐后不同时间急性运动负荷对NIDDM患者的降糖作用[J]. 中山医科大学学报 2000 （5）
【18】梁茹 健康教育在糖尿病运动疗法中的作用[J].辽宁实用糖尿病杂志 2003 11 （4）:39
【19】Horton E.Exerclse and diabetes mellitus[J].Med Clin North AM,1998 72 (8）：1301-1321
【20】King D,Dalsky G,Cluter W,et al.Effects of lack of exercise on insulin secretion and action in trained subjects[J].Am J Physicl,1988 ,254 (13):537-542下载本文
