内 容
1、个人基本信息（劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、
文化程度、嗜好等情况。表1）；
2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史（表1）；
3、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；
4、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；
5、职业健康体检报告、职业病诊疗等健康资料；
6、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）；
7、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料；
8、记事（表5）。
单 位
姓 名
性 别
建档时间
档案编号
表1 个人基本信息
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 照片 （2寸 免冠 彩照） | |||||
| 曾用名 | 婚姻 | 文化程度 | ||||||
| 籍 贯 | 联系电话 | |||||||
| 嗜 好 | -- | 身份证号 | ||||||
| 职 业 史 、 职业病危害接 触 史 | 用人单位 名称 | 从事工种 （或岗位） | 工作起始时间 | 证明人 | ||||
| 既 往 病 史 | 曾 患 病 | 诊断日期 | 诊断单位 | 治疗结果 | 备 注 | |||
2）职业病人的职业史是指职业病病人从事过的职业及从业期限；职业病危害接触史是指劳动者接触职业病危害的种类及接触时间的长短；
3）职业史、职业病危害接触史主要从到本单位工作时间开始填写，能够溯源到初次参加工作时间的，从初次参加工作时间开始填写；
4）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。
表2 工作场所职业病危害因素检测结果
| 岗位 | 检测 时间 | 检测机构 | 危害因素名称 | 危害因素 检测结果 | 防护措施 | 备注 |
| 修理工 | 3 | |||||
| 修理工 | ||||||
| 修理工 | ||||||
检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作
人员个人剂量监测结果；
2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品及佩戴情况。
表3 历次职业健康检查结果及处理情况
检查
| 日期 | 检查 种类 | 检查 机构 | 检查 结论 | 岗位 | 体检针对的职业病危害因素名称 | 人员处理情 况 | 本人签字 （告知） | 现场处 理情况 |
| -- | -- | |||||||
| -- | -- | |||||||
| -- | -- | |||||||
2) 检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
表4 职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
| 罹患职业病名称 | 诊断机构名称 | 诊断 日期 | 鉴定结果 （期、级别） | 伤残鉴定 机构名称 | 伤残鉴 定日期 | 处理情况 | 备注 | |||
| 调 离 原工作 | 治 疗 | 病退/ 病休 | 告知本人 （签字） | |||||||
表5 记 事
1）劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；
2）劳动者健康状况出现异常；
3）劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。下载本文
