一、基本情况

1.姓名：__________  2.性别:________  3.工龄:________  4.工作科室:___________________

5.受伤日期:______年____月____日  星期______  时间:__________  6.发生地点:__________

7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：□是     □否  

如已注射请回答时间：□≤5年    □＞5年    □＞10年

8.职业：本院：□医生   □护士   □技术员   □清洁人员  □其他医务人员

实习：□实习医生   □实习护士   □实习技术员

进修：□进修医生  □进修护士  □进修技术员 

9．发生地点：□病房   □治疗室   □污物间   □走廊   □其它___________

二、暴露方式

（一）、接触暴露：□皮肤    □眼   口口腔   □其它_____

暴露接触的液体：□血液    □何种体液＊：_________    □其他

液体量：□量小   □量大       暴露时间：□长    □短    

（二）、锐器伤：

锐器物种类：空心：□注射器针头  □头皮针  □输液器针头  □其它:_____________

实心：□缝针  □手术刀   □剪刀   □血管钳   □玻璃   □其它:_____________

2、受伤程度：□轻度(表皮刺伤未出血) □中度(皮肤刺伤有流血)  □重度(深层刺伤大量流血)

3、刺前锐器用途：□注射   □抽血   □抽体液   □测血糖   □伤口换药   □缝合

                     □切开   □剪断   □其它：_____________

4、刺伤发生的操作环节：操作前：□去针帽   □上针头   □抽取药液   □套针帽/安瓿

操作中：□穿刺时  □拨针时  □封管时  □缝合时  □标本注入试管时  □其它_____

操作后：□针头套帽  □分离针头  □整理用物  □处理废物  □清洁锐器时  □其它

5、受伤时有无穿戴防护用具: □有  □无  有请注明用具名称:___________(手套注明层数)

（三）其他方式：□抓伤   □咬伤   □其他 

有无破损、出血：□有  □无

（四）、请注明伤害发生位置号码：________

接触暴露面积：___________cm2

      抓伤/咬伤伤口：___________cm

三、暴露后处理：□未处理   □有处理

1、刺伤/抓伤/咬伤处理：□挤出伤口的血   □消毒伤口   □用清水/肥皂水冲洗  

2、皮肤/粘膜暴露：□清水冲洗   □肥皂水冲洗   □生理盐水冲洗    □其它：________

四、暴露源情况

（一）患者情况：患者住院号：____________  性别:_____  年龄:_____  疾病诊断_______________

病原体检测结果： 

1. 乙型肝炎：HBsAg(   )  HBsAb(   )  HBeAg(   )  HbeAb (    )   HbcAb (    )   HBV-DNA(   )

  2．丙型肝炎：抗HCV(    )   HCV-RNA(    )     3.梅毒：               4.其他：____________

（二）暴露者本人既往检查结果：口有   口无

1.乙型肝炎：HBsAg(   )  HBsAb(   )  HBeAg(   )  HbeAb (    )   HbcAb (    )   HBV-DNA(   )

  2．丙型肝炎：抗HCV(    )   HCV-RNA(    )     3.其他：____________

五、专家评估

1、病种：口乙型肝炎    口丙型肝炎    口梅毒    口其他：_________________

2、评估意见：口需处理    口不需处理

   处理措施：____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                                     评估人签名:__________________________

六、暴露后预防性治疗方案：口需要    口不需要

    用何种药物、用量及用药时间：1.__________________________________________________________

                           2._______________________________________________________________

                           3._______________________________________________________________

    主要副作用:_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

七、血清学检查结果：

九：备注：

1.*体液包括：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物及滑液等人体物质。

2.此表于第1次检查结果出来填写后留医院感染管理科备案。

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填表单位：                                       填 表 人：                  

科室证明人：______________________               审 核 人：       ___________

填表时间：                                       联系电话：                  

  拒绝服药者签名:___________________下载本文