| 工程名称 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 分包单位 | |||||||||||||||||||||||
| 项目经理 | 技术负责人 | 施工工长 | ||||||||||||||||||||||
| 分部工程名称 | 分项工程名称 | |||||||||||||||||||||||
| 验收部位 | 主要工程数量 | |||||||||||||||||||||||
| 验收规范及图号 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工与质量验收规范的规定 | 施工单位检查记录 | 监理单位验收记录 | ||||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1、泄水孔断面与坡度不得小于设计规定 | |||||||||||||||||||||||
| 2、反滤层的各种材料必须符合设计要求，不得混杂。 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工与质量验收规范的规定 | 不合格点的实测偏差或实测值 | 应测点数 | 合格点数 | 合格率（%） | ||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 泄水孔设置应符合设计规定，泄水孔畅通。 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 孔口进口偏允许偏差 | 高程 | ±50 | |||||||||||||||||||||
| 间距 | ±200 | |||||||||||||||||||||||
| 平均合格率（%） | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查意见 | 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 | 监理单位验收结论 | 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
项目名称： 合同编号：
| 单位名称 | 施工单位 | ||||||||
| 分部工程名称 | 项目经理 | ||||||||
| 单元工程名称 | 检验日期 | ||||||||
| 项次 | 保证项目 | 质量标准 | 检验记录 | ||||||
| 1 | 勾缝砂浆 | 单独拌制，砂浆质量符合规定 。 | |||||||
| 2 | 砂浆用原材料 | 符合规范规定，砂料宜用细砂，水泥宜用普通硅酸盐水泥 | |||||||
| 3 | 槽缝处理 | 清洗干净，无残留灰渣和积水保持缝面湿润 | |||||||
| 项次 | 一般项目 | 质量标准 | 检验记录 | 质量标准 | |||||
| 合格 | 优良 | 合格 | 优良 | ||||||
| 1 | 清缝宽度 | 不小于砌缝20-30mm | 不小于砌缝20-30mm | ||||||
| 2 | 清缝深度 (水平缝) 竖缝深度 | 不小于40mm 不小于50mm 总检测数中，有≥70%测点符合设计要求。 | 不小于40mm 不小于50mm 总检测数中，有≥70%测点符合设计要求 | ||||||
| 3 | 砂浆勾缝密实度 | 分层填充压实，密实度符合要求，总检测数中，有≥70%测点符合设计要求。 | 分层填充压实，密实度符合要求，总检测数中，有≥90%测点符合设计要求。 | ||||||
| 4 | 缝面养护 | 基本及时养护，基本保持21天湿润 | 及时养护，保持21天湿润 | ||||||
| 评定意见 | 工序质量等级 | ||||||||
| 施工单位意见 | 项目技术负责人（签字）: 年 月 日 | 监理单位验收结论 | 监理工程师（签字）: 年 月 日 | ||||||
