| 学生基本情况 | |||||||||||||
| 学生信息 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||
| 籍贯 | 民族 | 爱好特长 | |||||||||||
| 班级 | 2015级（ ）班 | 性格 | |||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||
| 身体发育状况 | □正常 □迟缓 □早熟 | ||||||||||||
| 家庭状况 | 家庭住址 | ||||||||||||
| 家庭人口 | 是否独生子女 | ||||||||||||
| 父亲 | 职业 | 联系方式 | |||||||||||
| 母亲 | 职业 | 联系方式 | |||||||||||
| 学生心理健康状况一览表 | |||||||||||||
| 学年度 | 一 | 二 | 三 | 四 | 五 | 六 | |||||||
| 学习生活状况 | 成绩等级 | ||||||||||||
| 学习态度 | |||||||||||||
| 学习兴趣 | |||||||||||||
| 学习意志力 | |||||||||||||
| 考试心理 | |||||||||||||
| 担任班干部职务 | |||||||||||||
| 业余活动 | |||||||||||||
| 睡眠状况 | |||||||||||||
| 人际关系状况 | 与父母关系 | ||||||||||||
| 与老师关系 | |||||||||||||
| 与同学关系 | |||||||||||||
| （心理教师填写） 心理健康量表结果 | 强迫因子 | ||||||||||||
| 偏执因子 | |||||||||||||
| 敌对因子 | |||||||||||||
| 人际关系紧张敏感 | |||||||||||||
| 抑郁因子 | |||||||||||||
| 焦虑因子 | |||||||||||||
| 学习压力感因子 | |||||||||||||
| 适应不良因子 | |||||||||||||
| 情绪不稳定因子 | |||||||||||||
| 心理不平衡因子 | |||||||||||||
填表说明
1、本档案表仅用于学校心理健康中心对在校每位学生心理健康的监测记录，全权由心理教师负责，不会作为学生奖惩评定依据，或放入学生的个人成长人事档案，所以请每位学生认真如实填写每一项信息。如遇特殊情况需要出示本档案时，学校将根据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》和相关法律规定，在本人知情的情况下出示相关内容，务请放心！
2、“学生信息”一框由学生自己填写。“班级”统一写“201*级*班”，如2013年入学的一班，就填写“2013级1班”其他各年级各班以此类推；“性格”用3-5个形容词；来形容；“既往病史”指有无家族性的遗传病或者传染病，有则具体写明，无则填“无”；身体发育状况则在相应的前面打“√”。
3、“家庭状况”由学生自己或者家长填写。
4、“学习生活状况”由学生自己填写。“成绩”分“优、良、中、差”四个等级；“学习态度”指自己主观对学习的投入，用“积极、一般、消极”来描述；“学习兴趣”指的是对学习的喜爱程度，用“高、中、低”来描述；“学习意志力”指的是在学习上的自控能力，用“强、中、弱”来描述；“考试心理”记录是否有考试焦虑、考试恐惧等心理，如果没有填写“正常”；“业余活动”填写自己业余只要的活动。
5、“人际关系”一框由学生自己填写。用“融洽”“一般”“恶劣”来形容。
6、“心理健康量表结果”由心理教师来填写。学生不得在上面涂改或者做任何标记，同时自觉的学会保护自己的隐私，防止其他学生看到。
7、本表由心理健康教师组织学生每学期初填写，并就《心理健康量表》结果对学生进行必要的解释和辅导。
银川三中心理健康中心
2015年9月下载本文
