机关消防机构名称： 检查日期：
所在单位
| 基本情况 | 建筑物名称 | |||||
| 建筑物地址 | ||||||
| 使用性质 | ||||||
| 建筑物通过消防验收 | 是□ 否□ | 公众聚集场所通过消防安全检查 | 是□ 否□ | |||
| 管理(物业)单位 | ||||||
| 消防安全责任人 | 联系电话 | |||||
| 消防安全管理人 | 联系电话 | |||||
| 消防控制室基本情况 | 设置位置符合消防技术标准 | 是□ 否□ | 消防安全标志 | 有□ 无□ | ||
| 建筑总平面布局图 | 有□ 无□ | 消防设施平面布置图 | 有□ 无□ | |||
| 消防设施系统及安全出口布置图 | 有□ 无□ | 重点部位位置图 | 有□ 无□ | |||
| 值班操作 人员情况 | 应有人数 | 人 | 实有人数 | 人 | ||
| 取得上岗证书人数 | 人 | 熟悉设备功能人数 | 人 | |||
| 熟悉应急程序人数 | 人 | 熟练操作设施设备人数 | 人 | |||
| 控制设备 情况 | 火灾探测报警控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | |||
| 自动灭火系统控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 消火栓系统控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 防烟排烟及通风系统控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 防火门及卷帘控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 消防电梯控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 消防应急广播控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 消防应急照明和疏散指示控制器 | 符合标准□ 不符合标准□ | 功能正常□ 功能不正常□ | ||||
| 日常消防管理制度 | 有□ 无□ | |||||
| 管理制度 落实情况 | 应急灭火预案及演练 | 有□ 无□ 规范□ 不规范□ | ||||
| 应急疏散预案及演练 | 有□ 无□ 规范□ 不规范□ | |||||
| 值班记录 | 有□ 无□ 规范□ 不规范□ | |||||
| 检查及巡查记录 | 有□ 无□ 规范□ 不规范□ | |||||
注：此表由消防监督人员填写，每一个消防控制室一表，由组织检查的机关消防机构存档。
附件2：
消防控制室检查工作统计表
| 单位名称 | 消防控制室（个） | 持有由人力资源和社会保障部颁发的《建构物消防员初级证书》或通过初级实操鉴定和理论统考考试的人员（人） | 消防控制室缺岗数（按照重点单位要求每个单位达到6人或以上 | 消防控制室值班操作人员无证上岗（人） | 备注 |
