张改芸

青海省 西宁市第二人民医院 内3科

关键词 濒死 状态评估 护理

随着现代医学模式的转变，人们更加注重生命的质量。“临终”作为人生的一个必然历程，所载负的危机和痛苦是其他生命阶段无法比拟的。死亡对病人来说，肉体上的痛苦是主要的，但是实际上活着的人对死者的留恋产生的精神痛苦又超出了临死者的亲身体验。库布勒．罗斯（ElizabethKubler-Ross）将大多数濒临死亡病人的心理分为五个期，既否认期，愤怒期，协议期，忧郁期，和接受期[1]。护士可以在这5个期中按不同的情况进行相应的心理护理。当最后确定死亡已经是不可改变的现实的时候，无论是临危者，还是他的家人，朋友甚至是通病室同病种的病人，都会被那种绝望，无奈的哀伤深深地笼罩。分析这种复杂心理的根源一是与患者的情感所制。而更主要的却是来自每个人对死亡的不同理解。和发自心灵深处的对死亡的恐惧。护士应该根据不同的人群，不同的心理特点，不同的心理反应期，采取恰当的方式疏导他们的焦虑和忧郁。减轻他们巨大的精神心理压力，诱导他们的心态良性发展，力图能有效阻止心理危机的产生和发展。笔者在多年临床工作中，经历了一百多位临终患者的死亡过程。为了减轻患者及其周围人们的痛苦，做过一些努力和探究，现报告如下以便与同行们共勉。

1 状态评估 根据临床常用量表和个人经验进行大概的评估。

1.1 神志 掌握并正确评估患者的神志状态，以确定护理工作的侧重点。分为清醒和昏迷两种状态。昏迷：既意识障碍。表现为对时间地点人物认识能力差，对自身状态认识能力丧失，感觉减退或消失。可表现出错觉幻觉，思维不连贯，情感反应迟钝，行为紊乱无目的[2]。清醒：有连贯的思维能力，对周围事物感知明确，表现出焦虑忧郁，敏感，甚至惊恐不安。骇怕独处。对于昏迷病人，应侧重于对症护理和注重家属的心理疏导。对清醒患者，应注重患者的心理疏导，尽量减轻患者的紧张和恐惧，通过各种可能的方法给患者以安全感。心理疏导工作应当在得知患者病情恶化之前即开始预见性地进行心理疏导，力图使患者能平静面对死亡现象。努力解决患者的需求，帮助他们完成未能完成的心愿，鼓励他们释然不必的烦恼，勇敢淡然地走好自己人生的最后一段历程。

1.2 痛苦程度评估  对于临终患者来说。他们的痛苦包括精神心理的痛苦、机体感知的痛苦。前者来自对生命临近终结的绝望，对死亡的恐惧，对亲人难以割舍的情感。后者来自疾病的折磨。而精神压力带来的痛苦远远大于疾病带来的痛苦。躯体痛苦和精神痛苦合并存在，相互关联。躯体痛苦的加重常伴随精神痛苦的加重，而精神痛苦的加重却使躯体痛苦看起来被减轻。患者及其家属的痛苦程度还与患者的家庭角色有关系。而患者面对死亡的态度，又与他的个性特征、文化水平、世界观有密切的联系。

1.3 全身状况评估  根据实践观察和体会分为较轻和较重两种。较轻者，神志清，躯体上无引起持续剧烈疼痛的病灶存在。机体的痛苦经用药后能够缓解，借助镇静剂或相应的护理手段可间断入睡。多为慢性病晚期患者。经过漫长的心理适应过程已进入了心理接受期。表现出平静、安宁，较少出现痛苦呻吟。较重者，机体上存在能引起持续剧烈疼痛的病灶，如晚期癌症患者、严重的机体损伤，烧伤，恶性溃疡的创面、出血、高烧等。患者常伴有不同程度的神志改变。表现为烦躁，愤怒、绝望、惊恐。痛苦挣扎，持续呻吟。躯体损伤严重、心理几近崩溃。药物镇痛镇静效果欠佳，心理疏导难以见效。求生的欲望异常强烈。

2  方法及护理

2.1  基础护理  定时温水擦浴。保持患者全身皮肤清洁；定时洗头保持鬓发整洁无异味；做好口腔护理，及时清除口鼻腔的分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅；伤口辅料及时更换。帮助患者取舒适卧位。必要时可轻轻按摩以帮助减轻疼痛。病房保持安静，防止不必要的刺激增加患者的痛苦。

2.2  心理护理  在每一项操作中，护士应认真、细致、周到、体贴。表现出一种温和亲切不离不弃的态度。使患者产生安全感。常抚摸患者的额头。轻轻握患者的手，用目光和神态关注患者的痛苦。常在患者的耳边说，不要紧张，我们会一直守候在您的身边；别怕，我在这里，您好好休息吧。这些语言和动作加上药物镇静止痛的作用，能够较好地缓解患者的紧张和恐惧心理。给患者带来安全感。对患有严重疾病和濒临死亡的病人来讲，我们仅仅只是站在床边就足以给他带来安慰和镇静[3]。

   例1：笔者2008年的9月在ICU曾遇到一位17岁的男性患者，因脑血管瘤破裂行开颅手术。术后由于严重的并发症抢救失败而死亡。该患者从小跟母亲长大。当父亲探视的时候，他就闭眼不理，父亲因此非常伤心。而母亲探视的时候，大大的眼睛里泪珠滚滚，母子俩哭做一团。经评估该患者神志在大部分时间是清醒的，间断高热但医疗手段能缓解。为躯体痛苦较轻，精神痛苦较重型。三天的时间就见他的母亲形容衰竭，父亲头发花白。说明家属属于精神痛苦较重者。患者是在读的高中生，有一定的文化修养。适合直面讲解死亡问题。我就常对患者讲一些人生的哲理，利用年轻人追求个性和孩子依恋母亲的心理特点，对他说你很坚强，人生不在长短，重要的是生命是否曾经发光，无论在何时只要你想这么做。患者说：“我现在还能做什么呢？我鼓励他：你可以用你的坚强和理解减轻父母的痛苦，感动你周围的人。并使你显得更有尊严，这也是一种爱父母的好方式。他说：我该怎麽做呢。我说阿姨和你妈年龄相仿，你把我当成妈妈，想哭对我哭，有什么话给我说，比如疼痛、害怕、想干什么。于是我用更多的时间停留在他的床边，每次治疗穿刺时我总是握着他的手。几天后我发现患者开始和父亲讲话，见到母亲尽量表现出轻松的样子。做治疗或是高烧痛苦时，主动抓住了我的手，表达了对我的信任，使我异常感动。在他临死前的下午，我发现患者情况恶化，持续高热，神志恍惚。他的父母探视时，我对他说爸妈来看你了，他居然紧紧抓住我的手，眼睛里没有流泪。我为此深深地感慨，在一个即将离逝的生命里迸发了多么耀眼的爱的火花。而他的父母，尽管经过我们多番努力和疏导，却始终无法接受现实。最好的状态是愿意在我面前“放肆地”哭诉，比起原来的沉闷抑郁使人感到好了一些。

当患者进入濒危状态时，一般已昏迷。为了挽救生命做最后的努力。各项抢救措施紧张地进行，例如气管插管、心肺复苏、等措施的实施，会加重患者家属的痛苦，应劝离家属，尤其是年老体弱的家属更应该避免他们直视患者的死亡过程。防止给家属留下难忘而痛苦的记忆。

2.3  维护死者的尊严用爱为生命送行  患者逝世后，护士应满怀对逝者的尊重和对家属的关爱，认真地清理逝者身上残留的痛苦痕迹：血迹、痰迹、泪痕，各种分泌物排泄物。整理患者的鬓发。努力把一个安详的逝者呈现在家属的面前，为减少他们失去亲人的痛苦做出应有的努力。

3  对临终患者亲属的心理支持

   在对临终患者进行护理时，也要重视对其亲属的心理支持。亲属的痛苦过程开始于心爱的人真正死去之前，而且在经过悲痛的各个不同阶段时，比患者本身度过的这几个时期要慢些。如患者可能已经达到接受期，而他的亲属可能还停留在否认、愤怒、任何一个阶段。仿佛一个跌痛了手的孩子被妈妈吹一吹摸一摸就能治疼一样，对于心态极度焦虑无助的患者家属来讲，有着与受伤的孩子非常相似的心理状态。有时会无端指责我们的治疗和护理。我们应当容忍他们的发泄，通过了解亲属的感受，给他们以心理支持。你可以帮他擦去泪痕，理理衣角、鬓发，扶他（她）坐下，用缓和沉稳的口气对他（她）讲话。宣讲家属情绪与患者健康的关系，宣讲生与死的客观规律，以及临终阶段提高生命质量的重要性。适当提供他们与患者单独接触的时间，鼓励他们与患者交谈，并提前交代家属准备后事，促进亲属的心里适应过程，鼓励他们战胜心理危机，促使其心理的健康发展。

例2：2005年4月，我科收治一位严重的肝坏死患者，43岁，男性。患者是从外地来西宁打工的。到宁后不久既病倒送来我院。病情发展迅速。住院第3天家属（其妻）从原籍赶到，患者已经不能下床，时而谵妄，意识障碍，生活不能自理。家属竟然站立不稳几近昏厥。我们立即将她扶出病房。坐下休息一会儿后，她说家中有3个孩子都在上学，还有两位老人年事已高，他病成这样以后的日子该怎麽过。当时她并不了解患者的详细病情。为了稳定她的情绪，我们决定暂缓告诉她患者的实际情况，给她一个心理适应的过程。介于患者的家境，我们尽量减轻患者的经济负担。家属来查住院费用时，感倒有些疑惑，于是我们告诉她人心都是肉长的，我们把该减免的都减免了，并在生活上给与帮助。这使她非常感动，并因此产生了对我们的信任。在治疗护理和提供帮助的时候小心地一点点地告诉她患者的真实病情和不良预后的可能非常大的现实，鼓励她一定要坚强，患者在看着她、家里的老人孩子都等着她，不要让自己的痛苦再加重患者的痛苦。在我们的帮助和鼓励下，她渐渐坚强起来，哭的少了、泪少了，叹息少了，细致入微地关怀着患者直到患者去世。我们了解到她的孩子都很听话，学习也好，老人也很健康，就鼓励她眼前的困难是暂时的，只要你克服了当前的痛苦心态，坚强地向前走，以后的好日子是肯定的。如果你被这种不良心态控制不能自拔，不但会影响你自己的健康，还会拖累家里越陷越深。她深刻明白了这个道理。坚强地办完后事，专门跑来表示感谢。

4  体会

对于临危的病人。就目前的医学科学技术而言，有许多疾病不能治愈而死亡是难免的。对危重病人的心理护理，不仅仅是单纯的对患者的护理。对家属的安慰和支持，对同病室同病种病人的心理护理，都是护士必须要做好的非常重要的工作。笔者经历了一百多位临终患者的死亡过程后，深刻体会到临危濒死的过程，对患者对家属都是一种身心倶疲、难以忍受的煎熬。严重地影响着患者及其家属的生活质量。因而他们更加需要真诚的以心对心的援救。对他们实施有效的早期识别，积极评估，控制疼痛，缓解其他痛苦症状[4]，则能有效减轻患者的躯体痛苦和精神痛苦。对临危病人来讲，护士的支持与关爱，不离不弃的态度能给予他们很大的安全感，防止患者产生孤独感和被遗弃感，从而消除它们大部分的恐惧和不安；对家属来讲，不但能有效减轻他们的精神心理压力，更是对维护他们的后期健康起到了很大的作用[5]；对相同病种的病人，看到护士坚定沉稳不离不弃对待濒危者的态度，会减轻他们的恐惧感，并鼓舞他们坚持治疗和与疾病抗挣的决心和勇气。这一切都充分证明了临终关怀工作的重要性和深远而广泛的社会意义。

截止目前为止，对于发病突然，较短时间内死亡的患者。尽管他们的痛苦程度非常严重。但由于给个方的心理适应时间短，护士的抢救任务偏多，很难正确评估患者及家属的心理状态。 除了积极抢救患者的生命之外，尚没有一种能在较短时间有效减轻各方心理压力与痛苦的方法。所以面对这样的临危患者及其家属时，只能同情和安慰，常有无奈之感。让我们共同努力，加紧学习努力探讨人在面临突如其来的巨大打击时心理、生理、精神等的状态变化，以寻找能够在短时间内有效减压的好方法，以作为我们实施心理救援的工具。

参考文献  

[1] 袁耿清 郭亨杰 程昌柱 医用心理学 东南大学出版社 1991.10.第一版 196

[2] 谷树严 临床医学“三基”训练用书护士分册 华夏出版社 2002年12月 330

[3] B.鲁班-普罗查、P. 德灵斯等著.刘斌 译 实用心身医学 科学出版社1998.2

[4] 刘瑛, 袁长容, 徐燕。.关于姑息照护与临终关怀的讨论 中华护理杂志 2008.43（4）.376 

[5] 姜乾金 医学心理学 人们卫生出版社 1997.4.第四版 149下载本文