鄂尔多斯市中心医院适宜技术推广
申 请 书
推广项目名称
项目推广科室
项目负责人
联 系 电 话
鄂尔多斯市中心医院医务科
填 写 说 明
1.推广范围：本推广项目的接受单位层次(如县（市、区）级医疗卫生机构、城市社区卫生服务机构、农村地区的乡镇卫生院、村卫生室)等。
2.接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。
3.推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、本效益分析及存在的问题等。
4.专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的医院医疗质量管理委员会专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。
5.本申请书一式两份，用A4纸复印，并提供电子版本。
6.如有以下资料，请用A4纸复印，装订成册，一式一份，一并报送：推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。
7．从内蒙古卫生计生委推广适宜技术项目中选取的项目只需填报本申请书（其中获奖及专利情况不需填写）。
一、项目基本情况
| 项目名称 | ||||||||||||
| 项目负责人情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 专业 | ||||||||
| 职称 | 职务 | 电话 | ||||||||||
| 项目完成情况 | 结题( ) 验收( ) 成果鉴定( ) 其他 (请注明) | |||||||||||
| 项目 获奖 情况 | 何年何月 | 奖 励 名 称 | 奖励等级 | 授 奖 部 门 | ||||||||
| 专 利 情 况 | ||||||||||||
| 已推广应用情况 | ||||||||||||
| 推广范围 | 城市：三级医院 ( ) 二级医院 ( ) 社区卫生服务机构（ ） 农村：区县级医院（ ） 乡镇卫生院 （ ） 村卫生室 （ ） 其他（请注明）： | |||||||||||
| 培训对象 | ||||||||||||
| 接受单位具备的条件 | ||||||||||||
| 推广方式 | 讲座 ( ) 培训班 ( ) 现场观摩 ( ) 进修 ( ) 对口支援（ ） 其他形式(请注明)： | |||||||||||
| 二、推广技术项目简介（包括：技术要点及指标、安全性、有效性分析、推广方式等）
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| 三、专家推荐意见 | ||||||||||||
| 姓 名 | 科室 | |||||||||||
| 专 业 | 技术职称 | |||||||||||
| 推荐意见 专家签名：
年 月 日 | ||||||||||||
| 姓 名 | 科室 | |||||||||||
| 专 业 | 技术职称 | |||||||||||
专家签名：
| 年 月 日 | ||||||||||||
| 四、医疗质量与安全委员会意见 主任： 公 章
年 月 日 |
