1、工作负责人(监护人)： 班组：
2、工作班人员： 共 人
3、工作内容和工作地点：
4、计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
5、安全措施：
下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人（操作人）填写
| 应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸（注明编号） | 已拉开关和刀闸（注明编号） |
| 应装接地线（注明确实地点） | 已装接地线（注明接地线编号和装设地点） |
| 应设遮栏、应挂标示牌 | 已设遮栏、已挂标示牌（注明地点） |
| 工作地点保留带电部分和补充安全措施 |
工作票审查人签名： 工作票批准人签名：
收到工作票时间： 年 月 日 时 分
6、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人（操作人）签名： 工作负责人签名：
7、工作负责人变动：
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
变动时间： 年 月 日 时 分
工作票签发人签名：
8、工作票延期，有效期延长到： 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 工作许可人（操作人）签名：
9、工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人签名： 工作许可人（操作人）签名：
接地线共 组已拆除。
工作许可人（操作人）签名：
10、备注：
第二种停电工作票
地点：
1、工作负责人（监护人）： 班组：
工作班人员：
2、工作任务：
3、计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
4、工作条件（停电或不停电）：
5、注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名：
工作票批准人签名：
6、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
停送电操作人签名： 工作负责人签名：
7、工作结束时间： 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 停送电操作人签名：
备注：
