患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 就诊时间:
| 通科项目 | |||||
| 项目名称 | 单位 | 数量 | 项目名称 | 单位 | 数量 |
| 一次性器械盒 | 个 | 口腔内镜检查 | 牙 | ||
| 一次性注射器（5ml） | 支 | 一次性吸唾器 | 个 | ||
| 一次性三用头 | 次 | 口腔模型制备 | 单颌 | ||
| 钨钢车针 | 次 | 表面麻醉 | 次 | ||
| 局部浸润麻醉 | 次 | 神经阻滞麻醉 | 次 | ||
| 冲洗上药 | 牙 | ||||
| 内科项目 | |||||
| 开髓引流术(含麻醉) | 牙 | 牙髓失活术（含麻醉） | 牙 | ||
| 髓腔消毒术 | 牙 | 根管预备（手动） | 根 | ||
| 根管充填（冷侧压） | 根 | 镍钛根管预备 | 根 | ||
| 热牙胶根管充填 | 根 | 根管再治疗术 | 根 | ||
| 简单充填术 | 牙 | 牙脱敏治疗 | 牙 | ||
| 洁治术 | 牙 | 根尖诱导成形术 | 根管 | ||
| 干髓术 | 牙 | 窝沟封闭 | 牙 | ||
| 牙面洁治术 | 牙 | 银粉玻璃离子充填 | 牙 | ||
| 龈下刮治 | 牙 | 3M光固化树脂充填 | 牙 | ||
| 牙面抛光 | 牙 | 可乐丽光固化树脂充填 | 牙 | ||
| 口腔科体检及治疗设计 | 次 | 登泰克流动树脂充填 | 牙 | ||
| 外科项目 | |||||
| 埋伏阻生牙拔除 | 牙 | 阻生牙拔除 | 牙 | ||
| 复杂牙拔除 | 牙 | 磨牙拔除 | 牙 | ||
| 前牙拔除 | 牙 | 乳牙拔除 | 牙 | ||
| 口内脓肿切开引流 | 次 | 冠周炎局部治疗 | 牙 | ||
| 唇舌系带延长术 | 次 | 口腔颌面部小肿物切除 | 次 | ||
| 外伤结扎颌间固定 | 单颌 | 牙弓夹板拆除术 | 单颌 | ||
| 不良修复体拆除 | 牙 | 骨折后义齿夹板固位及颌板治疗 | 牙 | ||
| 牙槽骨修整术 | 牙 | ||||
| 根尖切除术 | 牙 | 颌骨隆突修整术 | 次 | ||
| 口腔局部止血 | 牙 | ||||
| 放射科项目 | |||||
| 牙片 | 个 | 曲面断层片 | 个 | ||
| 头颅侧位片 | 个 | 颞下颌关节片 | 个 | ||
| 备注： | |||||
| 合计 ： 医师： | |||||
