| 姓名 | 性别出生日期年 月 日 | ||||
| 籍贯 | 民族 | ||||
| 工作单位或住址 | 联系电话 | ||||
| 入学日期毕业日期 | 毕业证书编号 | ||||
| 毕业学校名称 | 学历 层次 | ||||
| 所学专业名称 | |||||
| 申 请 理由 | 申请人签名：申请时间：年 月 日 | ||||
| 毕业学校 学籍管理 部门意见 | 经办人签名：部门盖章（或领导签名）： 年 月 日年 月 日 | ||||
| 分管领导意见 | 分管领导签名：年 月 日 | ||||
| 学校 意见 | 院长签名：学校盖章：年 月 日 | ||||
| 补发 情况 | 补发时间：年 月 日补证号： | ||||
2 .须经自治区教育厅核发的毕业证明书，“补发时间”为自治区教育厅批准发证明间；3.本表一式二份，学校和区教育厅高校学生处各存一份；
4.学校可复印或自制表格，但纸张规格必须与此表一致。下载本文
