班级 姓名
| 行为习惯 | 自我评价 | 家长评价 | 小组评价 | |
| 举 止 文 明 | 见到老师、客人主动问好。 | |||
| 和别人交流使用礼貌用语 | ||||
| 同学间互助友爱，主动帮助同学 | ||||
| 做错事主动认错 | ||||
| 在公共场合不大声喧哗 | ||||
| 在公交车上主动给老人残疾人让座 | ||||
| 升国旗时自觉肃立，不说话 | ||||
| 诚实守信，答应别人的事要尽力做好 | ||||
| 不欺侮弱小同学，不给同学起绰号 | ||||
| 服装整洁，不穿奇装异服 | ||||
| 卫 生 习 惯 | 卫生值日积极 | |||
| 积极参加班级大扫除 | ||||
| 不乱扔果皮、纸屑和塑料袋等垃圾 | ||||
| 不在墙壁乱贴、乱写、乱画 | ||||
| 不在课桌上乱刻乱画 | ||||
| 不随地吐痰 | ||||
| 学校内发现垃圾等脏物主动捡拾 | ||||
| 安 全 习 惯 | 不攀爬栏杆等，不滑楼梯 | |||
| 不在教室走廊楼梯等处追逐打闹。 | ||||
| 上下楼梯靠右行。 | ||||
| 课后休息不做危险性的游戏，不打架。 | ||||
| 不购买“三无”商品，学会辨别过期变质食物。 | ||||
| 坚持路队制，路上不随意离队，不打闹追逐。 | ||||
| 走路靠右边走，不在公路上玩耍、追逐 |
| 总 体 评 价 | ||||
平阳小学学生文明习惯评价表
（低年级）
时间： 9月 日 被评价人班级 姓名
| 学生日常行为习惯表现 | 学生评价 | 老师评价 | 家长评价 | |
| 每天见老师、长辈及外来人员要主动问好，少先队员敬队礼。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 与师长交谈时，要起立并主动给师长让坐。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 同师长交接东西时要用双手 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 在教室、楼道、操场乱扔纸屑、果皮、塑料袋等垃圾 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 随地吐痰 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 课间互相追逐打闹 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 校内与同学们无关的事情去围观 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 总体评价：：A、得到8个以上A的 B、得到6个以上A的 C、得到5个一下A的 | ||||
| 老师寄语： | ||||
| 家长寄语： | ||||
（中高年级）
时间：9月 日 被评价人班级 姓名
| 日常行为习惯行为 | 学生评价 | 老师评价 | 家长评价 | |
| 每天见老师、长辈及外来人员要主动问好，少先队员敬队礼 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 遇见老师、长辈要主动让路。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 与师长交谈时，要起立并主动给师长让坐 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 同师长交接东西时要用双手 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 在教室、楼道、操场乱扔纸屑、果皮、塑料袋等垃圾 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 随地吐痰 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 在黑板、墙壁和课桌椅上乱涂、乱画、乱抹、乱刻。 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 课间互相追逐打闹 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 校内与同学们无关的事情去围观 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 师长批评错了 A心平气和的解释，不顶撞师长B不说话C顶撞老师 | ||||
| 总体评价：A、得到8个以上A的 B、得到6个以上A的 C、得到5个一下A的 | ||||
| 老师寄语： | ||||
| 家长寄语： | ||||
小学生文明习惯评价表
（低年级）
时间： 10月 日 被评价人班级 姓名
| 日常行为习惯行为 | 学生评价 | 老师评价 | 家长评价 | |
| 每天见老师、长辈及外来人员要主动问好，少先队员敬队礼 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 在教室、楼道、操场乱扔纸屑、果皮、塑料袋等垃圾，随地吐痰 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 课间互相追逐打闹 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 校内与同学们无关的事情去围观 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 佩戴项链、耳环（针）、戒指、手链、手镯等饰物。 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 穿运动鞋，不穿小皮鞋 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 上下楼梯靠右走，轻声慢步过走廊 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 课间在走廊内停留和玩耍 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 中午去商店、食堂排队走，不跑步 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 从商店、食堂回教室也自觉排队行走，不跑步 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 早晨到校时，自觉排好队，整齐的走进校园。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 总体评价：A、得到8个以上A的 B、得到6个以上A的 C、得到5个一下A的 | ||||
| 老师寄语： | ||||
| 家长寄语： | ||||
时间： 10月 日 被评价人班级 姓名
| 日常行为习惯行为 | 学生评价 | 老师评价 | 家长评价 | |
| 每天见老师、长辈及外来人员要主动问好，少先队员敬队礼 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 在教室、楼道、操场乱扔纸屑、果皮、塑料袋等垃圾，随地吐痰 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 课间不在任何场所互相追逐打闹 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 校内与同学们无关的事情去围观 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 遇见老师、长辈要主动让路。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 不穿奇装异服。按要求修剪头发，不染发，不烫发，不留长发。要穿运动鞋，不穿皮鞋。A经常B偶尔C从不 | ||||
| 佩戴项链、耳环（针）、戒指、手链、手镯等饰物。 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 上下楼梯靠右走，轻声慢步过走廊。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 课间互相追逐打闹 A从不B偶尔C经常 | ||||
| 中午去商店、食堂排队，不跑步。回教室也自觉排队行走，不跑步 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 在食堂用餐时排队礼让，不乱拥挤，不乱说话 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 放学后要尽快走出教室，不在教室逗留。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 等候班车时，排好队，不疯打闹。上下班车都遵守秩序，排好队。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 早晨到校时，后自觉排好队，整齐的走进校园。 A经常B偶尔C从不 | ||||
| 总体评价：A、得到8个以上A的 B、得到6个以上A的 C、得到5个一下A的 | ||||
| 教师寄语： | ||||
| 家长寄语： | ||||
