| 使用单位（章） | 报备 日期 | |||||||||||
| 管理部门 | 联系人 | |||||||||||
| 联系电话/传真 | 邮 编 | |||||||||||
| 联系地址 | ||||||||||||
| 变更状态类型 | □报停 □报废 □拆除及其他 | 状态变更原 因 | ||||||||||
| 设备 类别 | 设备数量 | 所附清单第 至 号 共 台设备变更使用状态。 | ||||||||||
| 使用状态变更设备清单 | ||||||||||||
| 序号 | 设备类别 | 设备名称/型号 | 使用证编号或注册代码 | 出厂编号 | 变更前状态 | 变更后状态 | 停用截止日期 | |||||
| 以上第 至 号共 台设备申报变更使用状态。（此表不够填写，可另附页） | ||||||||||||
| 安全责任声明: 以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。 单位负责人(签字): 年 月 日 | ||||||||||||
