| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 年 月 | |||||
| 家庭住址 | |||||||||
| 户主姓名 | 与残疾人关系 | 联系电话 | |||||||
| 残疾类别 □肢体 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 | |||||||||
| 康复指导记录 年 月 日 康复员签名 |
| □残存功能的训练指导。 □协助和指导生活自理的训练。 □辅助用具的使用训练及护理。 □假肢的使用训练和护理。 □对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。 □对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。 □儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。 □成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练 □指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。 □指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。 □对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。 |
| 本次康复指导效果评价 康复员签名 |
| 康复指导记录 年 月 日 康复员签名 |
| □残存功能的训练指导。 □协助和指导生活自理的训练。 □辅助用具的使用训练及护理。 □假肢的使用训练和护理。 □对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。 □对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。 □儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。 □成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练 □指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。 □指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。 □对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。 |
| 本次康复指导效果评价 康复员签名 |
| 康复指导记录 年 月 日 康复员签名 |
| □残存功能的训练指导。 □协助和指导生活自理的训练。 □辅助用具的使用训练及护理。 □假肢的使用训练和护理。 □对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。 □对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。 □儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。 □成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练 □指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。 □指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。 □对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。 |
| 本次康复指导效果评价 康复员签名 |
