一、输血前评估
1、病历摘要：
输血目的： 输血品种： 合计： 单位 （ml）
2、输血前血液分析结果：
WBC：×109/L； RBC： ×1012/L；PLT： ×109/L；
HGB： g/L ； HCT； %；其它：
3、是否符合用血条件：是 否 ；
4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：输血品种： 合计： 单位 （ml）
5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书： 是 否
6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：是 否
7、是否按要求进行临床用血申请和审批： 是 否
8、是否将评估内容详细记录在病程记录中： 是 否
输血前评估结论：
评估者（签字）： 月 日
二、输血疗效评估
输血后血液分析结果：
WBC： ×109/L； RBC： ×1012/L；
PLT： ×109/L； HGB： g/L或HCT； %；其它：
输血效果评估：
评估者（签字）： 月 日下载本文
