编号：
| 标段名称 | XXX隧道工程 | 施工单位 | AAAA项目部 | ||||||
| 单位工程 | DDDD隧道 | 工程部位 | |||||||
| 围岩级别 | V级 | 里 程 | |||||||
| 原材料、配合比 | 材料名称 | 型号、产地 | 试验报告编号和结论 | ||||||
| 砂 | 中砂，QQQ | ||||||||
| 石 | 5-16mm，WWW | ||||||||
| 水泥 | P.O 42.5,QQQQ | ||||||||
| 速凝剂 | 液态，QQQ | ||||||||
| 水 | 饮用水，QQQQ | ||||||||
| 钢筋 | Φ22 | ||||||||
| 喷射混凝土配合比 （水泥：砂：石） | 锚杆注浆配合比 （水泥：砂） | ||||||||
| 速凝剂掺量 | 水灰比 | ||||||||
| 施工时间 | 喷锚部位开挖（爆破） | 月 日 时 | |||||||
| 喷射混凝土施作 | 月 日 时 起 至 月 日 时止 | ||||||||
| 锚杆施作 | 月 日 时 起 至 月 日 时止 | ||||||||
| 喷层厚度与锚杆布置图 | 喷层厚度 锚杆布置 喷层面积: ㎡ 锚杆数量: 根 使用水泥: ㎏ 使用水泥: ㎏ | ||||||||
| 其他 | |||||||||
| 技术负责人 | 施工负责人 | ||||||||
| 质检工程师 | 监理工程师 | ||||||||
