活动主题

核心制度——危重病员抢救制度的落实

活动内容及结果

2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁、消毒、清理、补充工作

3.现场考核。抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救制度的掌握情况

存在问题及

原因分析

1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训

2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束6小时之后才补记

持续改进措施

1 学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工

2 医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等

3 进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单

上次问题改进效果追踪

能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档

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活动主题

科室医疗（安全）不良事件分析

活动内容及结果

2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施

3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时

存在问题及

原因分析

2.患者对卫生条件、环境设施不满意

3.部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够

持续改进措施

2.教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地方。指导患者平时将生活用品放在易取的地方，防止下床取物时发生跌倒

3.定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）不良事件报告制度的培训，并定期考核，以加强科室医疗安全事件报告的力度

上次问题改进效果追踪

抢救经过的记录基本完善，且准确、及时；

经过培训，医护人员对各种器械、仪器的性能及使用方法基本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等，危重病员抢救制度的落实情况较前有所改进

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活动主题

科室病历质量检查

活动内容及结果

2.随机抽取科室5份住院病历，看其是否达到病历书写制度中病历书写的时限要求

3.检查病历病程记录是否真实、及时、准确、全面

存在问题及

原因分析

2.部分病历缺少上级医师首次查房记录，部分病历缺少每月一次的阶段小结

3.极少数病情危重者，医嘱有病危通知，但未见纸质版的病危通知书 

持续改进措施

1．加强对科室医务人员病历书写规范的培训

2.对科室病历书写和管理情况进行定期督查和评价，持续改进病历质量 

上次问题改进效果追踪

2.患者对病房卫生条件和环境设施的满意度有所提高

3.通过培训，进行现场抽查考核发现医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度大大提高

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活动主题

核心制度——分级护理制度的落实

活动内容及结果

2.检查病人一览表上是否对病人作了不同的分级护理标识（特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标记）

3.针对不同护理级别的病人，检查其护理记录是否完整 

存在问题及

原因分析

2.病人一览表上，新入院病人的护理级别有时未及时更新

3.部分特级护理的病人，未及时记录出入量

持续改进措施

1、加强科室分级护理制度的实施，明确护理重点、分清主次，合理安排人力

2、护士应根据病人病情、医嘱，严格执行分级护理制度，对不同护理级别的病人，严格按照相应级别的护理要求对病人进行护理

上次问题改进效果追踪

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活动主题

抗菌药物的合理使用

活动内容及结果

2、科室严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊使用，住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由医务部从专家库抽取3-5名专家进行会诊，确定是否使用

存在问题及

原因分析

2.极少数因抢救生命垂危的患者，医师越级使用抗菌药物后，在相应病历记录中未详细记录用药指征

3.存在标本送检率不达标而使用抗菌药物的情况

持续改进措施

2建立科室抗菌药物合理使用奖惩制度，鼓励医务人员合理使用抗菌药物，杜绝微生物检出率未达标而滥用抗菌药物的情况

上次问题改进效果追踪

医生对各级护理的适用对象能基本了解

科室分级护理制度的实施更加完善，护理工作进行得有条不紊

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活动主题

医患沟通制度的落实

活动内容及结果

2.实际考察医生在不同时间和不同情况，如何与病人及家属进行沟通

3.检查特殊治疗患者的告知率

4.征询住院患者对主管医师的知情谈话的意见和建议

存在问题及

原因分析

2 沟通时，知情谈话不到位，不能抓住重点

3 沟通的技巧性不够

4 有时沟通后，在病程记录或护理记录中缺少详细的记载

持续改进措施

2.加强沟通后文字记录和填写医患沟通记录表并请病人或家属签字留档的意识

上次问题改进效果追踪

抗菌药物使用大大减少，抗菌周期也相应缩短

科室抗菌药使用时，根据严格的感染指征，基本杜绝抗菌药物的滥用

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活动主题

知情谈话制度的落实

活动内容及结果

2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度；

3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话；

4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；

5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。

存在问题及

原因分析

2知情谈话不到位，不能抓住重点

3谈话的技巧性不够。   

持续改进措施

2.谈话前要有提纲，突出重点；

3.年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。

上次问题改进效果追踪

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活动主题

核心制度--疑难病例讨论制度的落实

活动内容及结果

2抽查每个医生住院5天以内的病历3份；

3查住院10天以上疑难病历2份；

4现场抽查医生是否知晓疑难及死亡病历讨论制度

存在问题及

原因分析

2、分析问题太简单。

3、记录不够完整。

4、护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。

持续改进措施

2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；

3、加强工作责任心。

上次问题改进效果追踪

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活动主题

核心制度—死亡病历讨论制度的落实

活动内容及结果

2、检查死亡病例讨论记录的书写是否按规范格式书写；

3、现场模拟死亡病例讨论会议。

存在问题及

原因分析

持续改进措施

2、加强十三项核心制度的学习，尤其是死亡病例讨论制度的学习；

3、加强业务培训，增强业务能力。

上次问题改进效果追踪

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活动主题

核心制度——会诊制度的落实

活动内容及结果

2、抽问会诊制度的内容：急诊、平会诊，院内、院外会诊的时效及操作流程

存在问题及

原因分析

2、会诊的意识不强。

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。

持续改进措施

2、做好家属的沟通、解释工作。

上次问题改进效果追踪

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活动主题

病房安全的落实

活动内容及结果

2.病房的防护措施是否齐全；

3.陪护、家属是否合乎规定；

4.检查病房是否存在安全隐患。

存在问题及

原因分析

2、提示牌、安全标识不足。

3、热水袋的使用存在一定安全隐患。

4、有个别陪人在病区内吸烟。

5、对用氧病人的宣教仍需加强。

持续改进措施

2、完善各种安全标识和提示牌。

3、严格执行热水袋使用规范。

4、病区内严禁吸烟。

上次问题改进效果追踪

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活动主题

医疗安全管理

活动内容及结果

2、检查保障患者合法权益制度，是否落实病人知情权与选择权；

3、各种治疗或特殊检查是否合规范及流程，并切实做好知情告知；

4、医患、护患沟通是否到位。

存在问题及

原因分析

2、部分护士在与患者交流沟通时沟通技巧不熟练；

3、有些异常检查结果无分析。

持续改进措施

2、开展保障患者合法权益的制度学习；

3、举行关于医患沟通技巧的学习；

4、加强特殊检查申请单的书写与管理。

上次问题改进效果追踪

  签名：                                 年  月  日

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考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2.住院病历、首次病程、日常病程记录及医嘱单有涂改；

3.患者有血常规、生化、电解质等医嘱，但未见检查报告单；

持续改进措施

2.提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；

3.加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

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考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2.住院委托书上患者及代理人的身份证号未填；

3.死亡病例讨论记录格式欠规范；

4.住院病历书写不规范；

持续改进措施

2、加强病例书写的再学习。

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

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考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2 病程记录患者要求转院，自动出院，无风险告知书，也3 无医患沟通记录，患者或授权委托人无签字；

持续改进措施

2 加强病历书写规范的学习；

3 强话医患沟通。

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

签名 ：                                年  月  日

考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2 高压氧治疗申请书患者或授权亲属未签名及日期；

3 输血管理不当。

持续改进措施

2 提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；

3加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进。

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

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四、安全预评价2012.5

（2）规划实施中所采取的预防或者减轻不良环境影响的对策和措施有效性的分析和评估；诊疗小组

1）采取防护措施。

3.环境影响登记表的内容

另外，故障树分析（FTA）和日本劳动省六阶段安全评价方法可用于定性、定量评价。

D.环境影响研究报告考核内容及结果

A.环境影响报告表

工作效率

（10分）

1）地方环境标准是对国家环境标准的补充和完善。在执行上，地方环境标准优先于国家环境标准。9分

5.定性、定量评价

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2.住院病历不完整，体格检查、诊疗计划等项漏填；

3.上级医师查房欠分析；

持续改进措施

2.加强监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；

3.建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

签名 ：                                年  月  日

考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2、临时医嘱中出现长期医嘱；

3、患者有输血，未见相应医嘱。

持续改进措施

2.加强监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；

3.建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

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考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2、住院委托书中代理人身份证号、住址未填；

3、病历装订顺序错误；

持续改进措施

2、加强住院病历书写；

3、加强医疗安全意识。

上次问题

改进效果追踪

2 未再出现长期医嘱、临时医嘱交叉现象

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

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考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2、院感登记表中主治医师未签字。

持续改进措施

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

签名 ：                                年  月  日

考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2 患者有输血，但无输血治疗同意书；

3 上级医师查房记录未签名；

4院感登记表、输血、自费等知情同意书主治医生未签名；

持续改进措施

2 加强对《病历书写规范》的再学习，对病历进行抽查评价，促进提高病历质量； 

3 加强对输血的管理监督

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

签名 ：                                年  月  日

考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2 病程记录只记录了各项检查结果，无对异常检查结果的分析及处理意见；

3 医患沟通不及时

持续改进措施

2 不断学习医患沟通技巧

3 增强医疗服务安全意识

4 牢记患者安全十大目标

上次问题

改进效果追踪

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

签名 ：                                年  月  日

考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2 日常病历记录书写不规范。

3 医生检查病人时未做到检查每个病人均洗手

持续改进措施

2 申请购置便携式手清洁剂，减少交叉感染，同时做好医生的自我防护。

上次问题

改进效果追踪

1 医患沟通及时，沟通语言患者及家属易懂。

2 接受检验结果的异常值及时予以处理。

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

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考核内容及结果

工作效率

（10分）

工作负荷

（10分）

医疗质量与安全（50分）

医保管理（10分）

教学工作（5分）

医德医风（10分）

执行力（5分）

存在问题及

原因分析

2 给患者做有创操作时，未正确佩戴帽子、口罩及手套；

3 口头医嘱下达后，书面医嘱跟不上；

4 实习生在交代病情时，沟通技能较差。

持续改进措施

2 强调无菌操作，加强监督管理

3 培训实习生的沟通技巧

上次问题

改进效果追踪

2 “手卫生”落实较前有改善

                                       年  月  日

签名：                                 年  月  日

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