施工单位： 工程名称：
| 年 月 日 星期 天气 气温 °C | |
| 工程技术资料检查情况（检查各项工序验收、评定，质量保证资料记录与工程同步情况；相关资料签字手续完善、填写真实和完整性；专项方案、技术交底与工程同步等） | |
| 工程各工序验收、隐蔽工程验收及技术复核情况（记录各项隐蔽工程验收、各分部分项工程验收评定及轴线标高复核、测量放线情况等） | |
| 工程实体质量检查情况（记各施工过程中各分部分项工程存在的质量问题不符合项，记录问题要明确具体栋号、楼层和部位） | |
| 工程其他质量情况： | |
| 质量问题整改情况（记录当日发生的所有质量问题整改情况，要求对存在问题附上整改前后的照片(可另附页)，并对存在问题提出相应的纠正与预防措施，由验证人在整改完成后进行核查并填写） | |
| 质检员（签字）： 年 月 日 | 验证人意见及签字（项目技术负责人或总工长）：
年 月 日 |
