| 工程名称 | 基坑支护形式 | 造价 | |||||||
| 建设单位 | 长×宽×深 | ||||||||
| 施工单位 | 安全等级 | ||||||||
| 监理单位 | 支护结构 | 挂网喷浆、钻孔灌注桩、重力式挡墙 | |||||||
| 设计单位 | 地下水控制 | 双排或单排双轴深搅桩形成全封闭止水帷幕 | |||||||
| 开工日期 | 支撑体系 | ||||||||
| 完工日期 | 验收日期 | ||||||||
| 验收内容及自评意见 | 项目 | 验收记录 | |||||||
| 质量控制资料核查 | 质量控制资料共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项 | ||||||||
| 基坑检测方案 | 灌注桩桩身完整性检测 根，成孔的垂直度检测 根，孔径检测 根； 地下连续墙砼质量检验 槽段，成槽的垂直度、倾斜度、沉渣检测 槽段；水泥土墙成桩质量检查 根，完整性及强度检测 根； 土钉墙承载力检测 根，喷射砼厚度检测 根； 锚杆抗拔力检测 根。 其中不符合要求的有： 设计处理意见： | ||||||||
| 施工组织设计 | |||||||||
| 监测方案 | 桩墙顶水平位移、垂直沉降检测 点；支撑轴力监测 点； 立柱变形监测 点；围护结构深层水平位移监测 点； 相邻房屋沉降、倾斜、裂缝监测 点；地下管线沉降与水平位移监测 点；坑外地下水位、坑内地下水及基坑渗漏状况监测 点 其中监测项目超过报警值的有： 设计处理意见： | ||||||||
| 冠梁制作及支撑施工 | |||||||||
| 自评意见 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||
| 验收单位 | 施工单位（总包） 项目经理： (公章) 年 月 日 | 建设单位 项目责任人： (公章) 年年 月 日 | 监理单位 总监理工程师： (公章) 年 月 日 | 设计单位 设计责任人： （公章） 年 月 日 | |||||
| 工程名称 | 基坑支护形式 | 造价 | |||||||
| 建设单位 | 长×宽×深 | ||||||||
| 施工单位 | 安全等级 | ||||||||
| 监理单位 | 支护结构 | 挂网喷浆、钻孔灌注桩、重力式挡墙 | |||||||
| 设计单位 | 地下水控制 | 双排或单排双轴深搅桩形成全封闭止水帷幕 | |||||||
| 开挖日期 | 支撑体系 | ||||||||
| 挖完日期 | 验收日期 | ||||||||
| 验收内容及自评意见 | 项目 | 验收记录 | |||||||
| 开挖情况 | |||||||||
| 监测结果 | 变形设计值 ，实测最大值 ； 内力设计值 ，实测最大值 ； 围护结构深层水平位移设计值 ，实测最大值 ； 水位设计值 ，实测最大值 ； 水土压力设计值 ，实测最大值 ； 裂缝设计值 ，实测最大值 ； 基坑底部回弹和隆起设计值 ，实测最大值 。 | ||||||||
| 外观检查 | |||||||||
| 已采取的措施 | |||||||||
| 自评意见 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||
| 验收单位 | 施工单位（总包）： 项目经理： (公章) 年 月 日 | 建设单位： 项目责任人 (公章) 年 月 日 | 监理单位： 总监理工程师： (公章) 年 月 日 | ||||||
| 设计单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | 勘察单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | 监测单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | |||||||
| 工程名称 | 基坑支护形式 | 造价 | |||||||
| 建设单位 | 长×宽×深 | ||||||||
| 施工单位 | 安全等级 | ||||||||
| 监理单位 | 支护结构 | ||||||||
| 设计单位 | 地下水控制 | ||||||||
| 开工日期 | 支撑体系 | ||||||||
| 竣工日期 | 验收日期 | ||||||||
| 验收内容及自评意见 | 项目 | 验收记录 | |||||||
| 分项工程 | 共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项 | ||||||||
| 质量控制资料核查 | 质量控制资料共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项 | ||||||||
| 安全和主要功能抽查结果 | 基坑安全和主要功能检测报告共 份，符合要求 份 | ||||||||
| 监测结果 | 按照监测方案共监测 次，超过报警值标准的 项次，经设计核准或加固处理后，监测结果恢复正常 | ||||||||
| 自评意见 | |||||||||
| 验收意见 | |||||||||
| 验收单位 | 施工单位（总包）： 项目经理： (公章) 年 月 日 | 建设单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | 监理单位： 总监理工程师： (公章) 年 月 日 | ||||||
| 设计单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | 勘察单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | 监测单位： 项目责任人： (公章) 年 月 日 | |||||||
