2013级中医本科 肖艳
[摘要] 近年来脑血管疾病和颅脑损伤的疾病日益增多，该类疾病易致偏瘫，俗称“半身不遂”，其特点是功能障碍，临床表现为一侧肢体随意运动消失，本病老年居多，但也有青壮年。肢体功能障碍已严重影响到人们的日常生活，就业能力，和患者的精神压力，并加重了家庭及社会的经济负担[1]。为降低偏瘫患者的致残率，最大限度的发挥肢体的残存功能，现代康复治疗使用有效地功能训练和健康指导，让患者充分恢复肢体功能，提高肢体的灵活性和性，使患者能完整地自我护理。
[关键词] 偏瘫 功能训练 健康指导
一、临床资料
以下是玉溪市中医院针灸推拿科2005年8月至2012年9月期间，对160例患者进行功能训练和健康指导等综合措施后的记录。实践证明，积极有效的功能训练和健康指导，能降低致残率，对提高患者生活质量和延长寿命有着极其重要的意义。
本组患者160例，男90例，女70例，年龄最大77岁，最小22岁。基础疾病：脑出血78例，脑梗死25例，颅脑损伤57例，发病3—15天，生命体征平稳即进行早期康复治疗。
二、功能锻炼
1、口面部功能训练 坐位是吞咽和进食最有效的姿势，面部运动的训练，让患者张口，放松健侧脸部，再闭口，或是让患者含空气在口腔内，张开再合上，反复进行，也可用水，将训练转移到日常生活中去。必要时，在患者进餐前训练其吞咽功能，在患者进行肢体训练或其他活动时要督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等，早期处理，一般会很快恢复。
2、从仰卧位到床边坐起训练 脑血管意外后偏瘫易转向健侧,患侧屈髋膝，肩屈曲，肩带前伸困难，不适当的代偿活动为健手将自己拉起，从侧卧位坐起可能发生的代偿为，旋转前前屈颈部或用手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干，用健腿勾拉患腿，将双腿移至床边，从仰卧位到床边坐起的动作包括；（1）转向侧卧位；（2）颈的旋转和屈曲；（3）髋和膝屈曲；（4）肩关节屈曲和肩带前伸；(5)躯干旋转。从侧卧位坐起的动作包括；（1）颈和躯干侧曲；（2）外展下面的臂；（3）由健侧腿勾提患侧腿向床边放下。训练移到日常生活中，只要病情允许，应尽快帮助患者坐起动作，这对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症，有助于增加口面部的控制功能，增加膀胱的控制功能，增加视觉输入及便于交流。
3、上肢功能训练 手的主要功能是为了一定目的去抓握、放开及操作物体运功活动，在病人仰卧位臂上举的清况下早期被引出，肌肉常常容易在特定长度下离心收缩方式开始被激活而不是用向心收缩的方式。无论在坐位或卧位，病人很难在其上肢放在身体侧位来激活肩周肌肉，因为举起上肢所需的肌肉处于不利的力学位置。使肌肉发挥正常功能某块肌肉在它能作为另一种协同运动的一部分进行活动之前。可能作为一个特定的协同。运动的一部分而活动相似的。如果一块肌肉不能按照原动肌的功能来收缩，它可能作为协同肌而收缩。手的运动不能等到肩关节有一些功能恢复才开始进行、功能恢复不是必需，从近端到远端循序发生的。不需要试图重获手的控制前必需先控制肩关节。上肢功能的运动是十分复杂的肌肉活动组织，一旦有分离的肌肉活动就必需对症进行训练及扩展到有意义的作业上。患者必需有意义地消除所有对上在进行的运动所不需要的肌肉活动如屈肌时过度活动，引发肌肉活动应首先在对肌肉最有利的位置进行，不要将肢体抓得太牢固是很重要的。这样会直接阻碍病人在不扶持下来激活肌肉的活动，减少肌肉不适当的收缩，使患者清楚地认识训练的目的和知道他是否已达到目的，训练上肢功能的目标是帮助病人引发肌肉活动及训练病人控制这些活动去做特定的作业，并按特定的前后关系[2]。
4、下肢功能训练 平卧屈起双侧髋和膝关节，握住其脚使之牢牢地踩在床上，并训练病人弯起双侧髋及膝部，脚跟向下用力，同时抬高臀部，并维持十秒钟，以后看情况逐渐延长时间，并增加强度，这种锻炼方式俗称双桥。也可将屈起的双膝，抬高另一只膝部，使其腘窝部分压在另一只膝盖上，与此同时提起臀部，并维持十秒钟，左右肢交替进行，俗称单桥。
5、坐位平衡训练 坐位时将双手放在大腿上，向一侧转动头部和躯干以使视线通过该侧肩膀上方向后，然后还原，再向另一侧恢复此动作，或让向前伸展患侧上肢触摸某一物品，然后再训练向前下方地面及向两侧方向伸展上肢，每次动作都回到直立坐位，必要时帮助支持患侧上肢，以后逐渐增加复杂性。
6、站起与坐下训练 训练躯干在髋部前倾伴膝前移，坐位双足平踏地面，双足间过大，通过屈髋伴伸展颈部和躯干来训练躯干前移。同时重心前移，注意双足使其充分着地。站立训练：让患者肩和膝前移，护理人员可以一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移，另一只手放在其患侧膝部，当膝前移时，沿着胫骨下部膝部，使患者充分着地，应做好安全防范工作，防止摔倒，坐在与膝同高的椅子上，训练站起和坐下都比较容易，可改善对站立的控制。训练坐下，使患者前移肩和膝，让患者向下向后移动臀部并坐下，并适当增加难度，以适应日常生活的需要。
7、站立平衡训练 基本组成：①双足分开，与肩同宽，双腿垂直；②双肩垂直于双髋上，双髌在双踝之前，此对线使患者能来回移动和有效工作；③髋膝伸展，躯干直立；④双肩水平位，头立中位；⑤防止膝关节屈曲，防止股四头肌收缩。重心转移时调整姿势：①患者站立位，双足分开10厘米左右，嘱患者平视前方，要注意髋踝同移；②患者站立位，向一侧转头，同时躯干也向该侧后转，然后还原到中立位，以同样方法再完成另一侧运动；③患者站立位，患侧上肢分别伸向前方，侧方及后方从桌子上取物品；④患者站立位，患侧下肢负重，用健腿向前迈一步，然后还原到中立位，再向后退一步，患者靠墙站，双足跟间距约10厘米，健手握住患手向前伸，嘱患者做重心前后转移的动作，重心后移时，令其双踝背屈，治疗师站在患者前予以一定的帮助和保护；增加难度，日常生活中的训练和在治疗以外的时间训练，但要给患者以书面指导，以便患者能监测自己的训练。特别要患者注意站姿及患腿负重，可以训练靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，确保患腿负重。另外，站立和坐下要结合起来训练。
8、行走训练 取坐位，伸膝，治疗师从根部向膝部加压，通过0度—15度屈膝和伸膝训练股四头肌离心和向心，收缩及保持膝关节伸展训练等长收缩，以改善股四头肌寻膝部控制；患肢负重，健腿向前，向后迈步同时将重心移至健腿，伸患膝。用健腿在8厘米高的台阶迈上迈下，保证迈健腿时患髋始终伸展；患腿踏在台阶上，应健腿前移重心，并迈上台阶，再迈回，然后过度到迈过台阶。训练髂水平前移：取站立位，髋在踝前，训练将重心从一脚移至另一脚，治疗师用手控制其移动范围在2.5厘米左右；训练侧行：先将重心移至右腿，再迈患腿，然后健腿合拢，再迈下一步。训练足跟着地时伸膝和足背屈，用健腿站立，患者前移其体重至足跟。行走时，先用健腿迈步，然后训练用患腿迈步，如患腿迈步有困难时，可给予一定的指导口令，让患者有节奏的行走，同时要观察患者的对线情况，找出问题，改善其行走的姿势，并增加难度，让患者到有人群和物体移动的公共环境进行训练。如跨过不同高度的物体，行走时同时做其他活动，如何别人说话，拿着东西等，改变行走速度，在拥挤的走廊中行走，出入电梯等。
三、结合病人的病情，进行针灸理疗
病案1
姓名金少吉，男，23岁，急性右侧脑外伤，就诊时生命垂危，左侧肢体活动障碍。
治疗：待患者生命体征平稳，术后7天，开始对患者左侧脑部做醒脑开窍针刺治疗，一日一次，留针约10秒钟，同时对上肢的三角肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌及下肢股直肌、腓肠肌、腓骨长肌、胫骨前肌腱等肌肉进行针刺、通电，留针约20分钟，一日一次；电疗选用刺激神经肌肉处方4E6F2、4D3H3，作用时间30min，每次2次，20日为一疗程。
结果：通过有效、规律的针刺理疗，左侧肢体已恢复到4级，患者可行走，进行日常生活自理。
病案2
姓名李明，男，56岁，右侧上肢活动障碍，发病6小时内进行溶栓治疗。
治疗：待患者生命体征平稳，术后7天，开始对患者左侧脑部做醒脑开窍针刺治疗，一日一次，留针约10秒钟，同时对上肢的三角肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌及下肢股直肌、腓肠肌、腓骨长肌、胫骨前肌腱等肌肉进行针刺、通电，留针约20分钟，一日一次；电疗选用刺激神经肌肉处方4E6F2、4D3H3，作用时间30min，每次2次，20日为一疗程。
结果：通过有效、规律的针刺理疗，左侧肢体已恢复到4级，患者可行走，进行日常生活自理。
四、后期训练
在卧床训练的基础上应逐渐过渡到行走训练，掌握本阶段的训练时机时偏瘫患者运动功能恢复的关键，偏瘫患者80%可以获得行走能力，年纪较大的患者康复的目标确定在室内安全步行的水平；年轻患者，基本条件较好的年长患者，将矫正异常步态作为本阶段的康复目标。步行是患者维持整体健康，争取生活自理的重要环节，在进行翻身，起床，坐位，站立平衡训练指导后，下肢肌力达4级，指导病人做下肢负重训练。在保证病人安全的情况下，可做步行训练，每次训练，都要耐心的指导和协助患者完成每一个动作，认真纠正患者的不良姿势，并持之以恒的坚持下去，以达到最佳康复效果。根据患者性别，职业，兴趣，爱好选择训练项目，指导患者进行手的灵活性，技巧性，协调性训练，运用正确的姿势穿衣服，捡豆子，捏橡皮泥，做手工等，逐步学会用钥匙，用筷子，以促进病人生活自理能力，尽早回归家庭和社会。
五、健康指导
5．1心理指导 患者由于疾病造成大脑损伤和肢体残疾，生活不能自理，易产生抑郁情绪、焦虑、烦躁、缺乏主动性等。常给患者造成各种各样的异常心理问题，这些心理问题会影响神经功能的恢复，根据患者不同时期的心理特点采取不同的心理护理措施，有助于消除患者的不良情绪，充分调动患者主动能动性，促进心理状态的恢复。向患者和家属说明良好的心理状态与疾病，健康的关系和重要性，指出康复训练是一个漫长的过程，要有长期或者是终身要进行的工作，从而对康复训练的重要性，必要性，艰苦性和渐进性有所认识，从思想源头树立战胜疾病的信心和勇气，不能因为训练过程中遇到的困难而放弃训练，也不能急于求成，而造成“误用综合征”。
5.2 良肢位的摆放[3]
5.2.1 偏瘫侧卧位 告知患者偏瘫侧卧位是所有体位最重要的体位，从一开始就应该积极采用。由于整个偏瘫侧被拉长而减轻了肌肉的痉挛，由于患者的体重压在偏瘫侧床面上，增加了对偏瘫侧感觉刺激的输入；使头稍高于胸部，后背垫软枕，60°-80°角倾斜为佳，偏瘫侧上肢前伸，与躯干角度呈90°，前臂旋后，腕被动背伸；非瘫痪侧上肢可放在身上或后边的枕头上；下肢呈迈步位，非瘫痪腿髋、膝屈曲并有枕头支持。髋和膝屈曲小于80°的舒适位置。把枕头放在非瘫痪腿下面有助于使偏瘫腿保持在且稍屈曲的体位。
5.2.2 仰卧位 告诉患者及家属少取仰卧位，因为这样的体位会造成偏瘫侧骨盆后倾，并使偏瘫侧下肢外旋。若做特殊护理过程中需要取仰卧位时，应将枕头置于患者臀部和肩下胛后，保持整个偏瘫侧向前及上下肢的正确体位，头转向偏瘫侧。
5.3 被动运动 肩关节及膝关节做曲、伸、外展、内旋、外旋等，肘关节屈伸、内旋、外旋，髋关节的外展、内收、内外旋，腕关节背伸、背曲、环绕；各趾的屈、伸环绕活动。每次3-5分钟，用力适宜，频率不可过快已患者耐受为度，以免过度疲劳而影响康复进度。
5.4 十指交叉握手自我辅助活动 嘱患者从病程早期开始做这项活动，指导患者十指充分交叉，偏瘫侧拇指位于上面，双手握在一起，双手掌必须保持对称地贴在一起，先伸肘然后上举至头上方，充分向前伸。每天多次练习，才可放松上肢和肩胛的痉挛，并能促进肩关节的功能恢复。
5.5 嘱家属及患者应生活规律，饮食科学卫生，不要、随意更改训练计划，与医生随时保持联系。
结果脑出血90例好转占60％，脑外伤70例占40％
六、讨论
偏瘫是脑卒中患者的常见症状，脑卒中患者之所以偏瘫，并不是因为某块肌肉或者某组肌群的肌力下降，而是由于支配脊髓前角运动细胞是锥体束在基底节或脑内其他部位收到损伤，使脊髓突然失去了大脑的调节及支配指令，进而使大脑处于暂时性休克状态[4]。不仅影响患者的日常生活能力，而且还加重了患者精神负担，因此，最大限度恢复患者的肢体功能以及生活能力是当前治疗最重要目标之一[5]。
偏瘫的患者在神经恢复过程中，除药物治疗外，还可以按摩，被动运动维持对运动器官的生理刺激，以恢复肢体的活动功能，可防止韧带痉挛，肌肉萎缩，肢体静脉血栓形成，加强主观性训练，刺激患肢组织感觉机能，让患者接触不同温度、湿度、硬度物质，认知功能训练，早期通过听音乐、家属与患者谈话读报等方式，利用音乐和语言刺激，提高患者的理解能力、觉醒能力和环境辨认能力，进行记忆力、注意力，思维训练，可用健手进行书写、听写、抄写能力。以锻炼大脑反应，按照检查者指令执行目的动作，对话看图说话、跟读等，增强患者对康复的信心，部分患者常规因无法表达自己的需要和感情出现焦虑不安、抑郁、自卑、急躁失望等情绪，而且康复训练过程中很艰苦，并可能伴随有疼痛，因此要耐心体贴患者，用现身说法鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合康复训练的护理工作。
中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法，此法利用了学习和动机理论以及在人类运动科学的运动技能获得研究结果。在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，着重按照运动学习的信息，加工理论和现代运动学习的方法，对患者进行再教育，以恢复其运动功能。基本原理包括脑损伤功能恢复的机制和学习运动技巧的5个基本因素：脑损伤后功能恢复，不必要的肌肉运动，强调反馈对运动控制的重要性，调整重心，和环境控制。日常生活中基本运动功能：即上肢功能，口面部功能，从仰卧到能够到床边坐起，坐位平衡，站起与坐下，站立平衡与步行，可根据患者情况选择最适合患者的任何一部分开始治疗，按步骤进行：描述正常的肌肉活动成分，通过患者患侧肢体的活动观察来分析缺失的基本成分和异常表现，训练丧失的运动成分。采用解释，指示观察或电疗刺激相应的肌肉神经，结合语言，视觉反馈以及手法指导，符合日常生活中的不同难度的训练，鼓励灵活性的训练，训练的转移，包括创造良好的学习环境，安排和坚持训练。训练中要自我监督，亲属和有关人员参与等，使之能持续和深入。
七、体会
在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展的48小时即开始早期康复，与患者进行一对一的指导，采取现代康复技术综合运用，患者神志清醒与否，即给予被动运动，经常刺激患侧的神经肌肉，维持肌肉长度，防止挛缩，使患侧肢体保持功能位。对于神志清醒者，指导患者在床上做桥式运动，此运动应贯穿于偏瘫训练的始终，重心应偏向患侧，以锻炼腰背肌，臀大肌，股四头肌，股二头肌等肌群，告知患者不能憋气或过分用力。上肢训练诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制力，维持肌肉长度，防止挛缩，诱发手操作肌肉活动和训练运动控制能力，防止失用性肌痉挛。按照以人为本，以病人为重心，整体护理和全面康复的原则，从心理上和机体上为患者提供一个有利于康复的良好环境，通过认真的功能训练和健康指导，能有效的减轻或消除残疾，使患者的肢体功能达到最大限度的康复，提高患者的生活质量，延长寿命的目的；同时，让患者及家属了解偏瘫后康复训练的重要性的长期性，增强患者的信心，主动配合训练，从而缩短平均住院日减轻个人，家属和社会的负担，获得更好的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 刘坤，陈宪琪，王永久等编著，康复指导对脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的影响[J]，中风与神经疾病杂志，2008,25（1）：112页-113页。
[2]中华医学会编著，《临床技术操作规范物理医学与康复学分册》，北京：人民军医出版社，2004年226页—232页。
[3]澳大利亚J.H.Carr和R.B.Shepherd编著，《中风病人的运动再学习方案》，北京：北京大学医学出版社，2002年9页—180页。
[4]蒋建华，宋昌君，张萍编著，早期康复指导对脑血管病偏瘫患者运动功能恢复的影响[J].吉林医学，2012,33,4954页-4955页。
[5]谢克亮主编，早期综合康复治疗对脑卒中偏瘫患者的疗效观察[j], 吉林医学2010,31(3),363页3页。-下载本文
