被访者姓名：__________________（女士/先生）

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尊敬的家长朋友，您好！这里是北京市幼儿师范学校昌平实验幼儿园。为了能使本地区的孩子受到更好的教育，挖掘孩子的成长潜力，我们将依所托，精心打造让本地区家长满意的品牌幼儿园，我们想了解一些您对孩子入园接受教育的要求，我们迫切地希望得到您的意见，谢谢！

1.您是通过什么途径知道和了解我们幼儿园的？

□传单 □ 海报 □站点宣传 □朋友介绍 □顺便路过

2、您的孩子今年_____ 岁，您打算让您的孩子几岁上幼儿园？

□1.5—2岁　　□2—3岁　　□3—4岁　　□4岁以上

3、您认为孩子选择幼儿园最该注重的是什么？（可多项选择）

□生活好 □教学质量好 □有特色教育 □有名气 □离家近

□收费低 □安全问题 □其他 □教会孩子读书、写字、算数

4、您希望您的孩子在幼儿园参加一些课外培训班，特色教育班吗？

□是的，培养孩子的综合素质是必须的，希望幼儿园在注重孩子全面发展的基础上，能发展幼儿特长。

□没必要，幼儿园能管好孩子，能认几个字背几首唐诗唱几首歌就行了。

5. 您孩子的特长是什么，(或您希望自己的孩子学到什么样的特长)：

□英语 □数学 □美术 □舞蹈 □书法 □音乐 □其他

6、教育对孩子的最重要的，但您更希望孩子在幼儿园学到什么？（可多选）

□学做人 □学自信 □学自理 □学能力 □开发智力

□外语和特色教育 □养成良好的行为习惯，形成良好的个性品质

□学会学习（掌握知识、技能，为小学打基础） □其他

7、您对孩子在幼儿园的表现怎么看？

□会很关心孩子的表现，幼儿园时期的智力开发，能力培养，良好行为习惯培养、性格培养等方面很

重要。

□不关心，幼儿园不应该是注重成绩的地方，希望幼儿园的环境宽松一点，安全，吃的好，玩的开心

就好。

□不会很关心，幼儿园孩子主要学习形式是游戏，保教结合，以幼儿为主体，让孩子在顺其自然的环

境下自由成长比较好。

8、根据个人家庭情况的不同，您准备让您的孩子选择哪种入托方式？

□日托：（周一到周五白天托管）　　□半日托：（周一到周五半日托管）

□全托：（周一到周五昼夜托管）

9、您的家庭月收入是多少？

□3000元以下 □3000—5000元 □5001—8000元　□8001—10000元 □10000元以上

10、您会让您的孩子选择下列哪种幼儿园？

□一般 700元/月　□中档 1300元/月　　□高档 2000元/月

11.通过参观幼儿园或体验亲子活动，您对我园的整体印象是什么样的？

园所环境方面：______________________________________________

师资队伍方面：______________________________________________

12、您希望幼儿园将您的孩子培养成什么样的孩子：

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