1.1联系方式:  (1)电话:          (2)传真:         (3)E-mail:  

1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

2.首次报告单位:

2.1接到报告单位:

2.2报告方式: □电话    □传真   □E-mail   □网络直报  □其它

2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

2.4报告疾病名称:

3.首次报告时，是否进行网络直报:              □是              □否

3.1若进行网络直报，报告单位为:

3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

3.3 报告疾病名称:

2.性别：      □男      □女             

3.民族：

4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)

5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)

6.户  籍：    省     市    县(区)      乡(街道)     村(栋)    组(单元)    号

7.现住址：    省     市    县(区)      乡(街道)     村(栋)    组(单元)    号

8.学习或工作单位：                                              

9.联系电话:(1)手机:           (2)家庭电话:        (3)其它联系人电话:

10.职业：   □幼托儿童   □散居儿童    □学生     □教师       □保育保姆

□餐饮业     □商业服务    □工人     □民工       □农民   

□牧民       □渔(船)民    □干部职员 □离退人员   □家务

□待业       □医疗机构工作人员       □其他 

2.发病地点： □家中       □单位      □其他

3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：   □是       □否      □不知道

3.1若自行服药，则服药种类:

4.请填写以下就诊情况:              

2.流感样表现:

□发热：体温(范围)      ℃     持续时间:               □寒战

□咳嗽     □咳痰     □咽痛     □头痛     □鼻塞     □流涕     □肌肉酸痛         □关节酸痛 □乏力     □胸闷     □气促     □呼吸困难 □腹泻     □结膜炎

3.其它临床表现(描述): 

2.病例居住地点(村庄/居民楼)周围3公里内是否有:  □活禽市场 □农贸市场 □饲养场

□天然湖泊  □人工湖  □河流  □小溪  □湿地  □沼泽     □均无     □其它

3.是否能见到候鸟或野禽: □经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其它

4.近期是否有死亡候鸟或野禽:        □是       □否       □不知道

4.1若有，常见地点:

4.2候鸟或野禽最近死亡时间:□□□□年□□月□□日

5.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□       无□

(流感样病例/发热性疾病等)

8.1 农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况:

9.1 若已经彻底消毒,则时间为: □□□□年□□月□□日

10.有病死动物后,当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等: □有   □无   □不知道

10.1若有,则填写以下表

2.病例家庭:             □围墙院落  □半封闭院落   □敞开式院落 □其它

3.病人家居住房类型:     □平房      □楼房     □公寓       □其它

4.房屋地板类型:         □瓷砖      □木地板       □土地       □其它

5.多长时间打扫一次房间: 

6.家中厨房菜板使用: □生肉/熟食加工分开 □生肉/熟食混用 

6.1若混用菜板，则加工完生肉类后:    □每次均清洗  □偶尔清洗1次   □从不清洗

7.家庭成员的禽流感知识知晓情况: □明白  □听说过  □从不知道 □其它

7.1 若明白，则知识来于: □电视 □报纸 □广播 □宣传单 □入户宣传 □其它

8.家中禽类饲养情况:

□室外   □厕所内   □厨房内  □人居住房间  □无人居住房间  □单独禽舍 □其他

10.近期内病例家中病死动物情况:

11.1 环境/病死禽畜采样情况:

12.1 若已经彻底消毒，则时间为: □□□□年/□□月/□□日

13.病例家庭成员及与病死动物接触方式:

1.1 若接触，则接触动物种类:     □鸡   □鸭   □鹅  □野禽     □其它

1.2 接触方式:  □饲养    □打扫、清洗禽舍  □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽肉    

  □职业运输   □收集或运输禽类粪便        □收集或卖鸡蛋   □清洗禽毛           

□买卖活禽   □宰杀禽类   □食用           □处理/掩埋禽类

1.3 接触时间:

1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗         □偶尔洗一次      □从不洗手

1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过：

□饲养场   □农贸市场  □河/湖/塘边  □湿地  □公园  □其它

2.病前2周内是否接触病死禽类：         □是       □否      □不知道

2.1若接触，则接触种类：□鸡  □鸭  □鹅  □野禽  □未接触  □不清楚  □其它

2.2若接触，则接触方式:  □宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物   

□接触病死禽分泌物  □直接接触病死禽 □食用病死禽肉    □其它

2.3 接触时间:

2.4 若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透:         □是      □否       □不知道

3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽

□拔除禽毛□接触死禽血液  □清洗/接触死禽内脏   □刀切病死禽肉  □清洗、处理禽肉

3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口  □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口

3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施: 

□带手套   □穿防护鞋   □带口罩   □服用抗病毒药物   □无任何防护措施

3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次  □从不洗手 □其它

4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触： □是      □否      □不知道

4.1 若接触过，则填写下表:

4.3若看望病人，看望病人后是否洗手：                     □是      □否

5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室:             □是      □否  

5.1若曾到过实验室，是否进行防护：                        □是      □否

6.病例旅行史（发病前2周内）:

第1次检查:□□月□□日，WBC:   ×109/L；N    %；L    % 检测单位:

第2次检查:□□月□□日，WBC:   ×109/L；N    %；L    % 检测单位:

第3次检查:□□月□□日，WBC:   ×109/L；N    %；L    % 检测单位:

2.Ｘ线检查：

第1次检查:□□月□□日   结果：                       检测单位:          

第2次检查:□□月□□日   结果：                       检测单位:          

第3次检查:□□月□□日   结果：                       检测单位:         

3.CT检查

第1次检查:□□月□□日   结果：                       检测单位:         

第2次检查:□□月□□日   结果：                       检测单位:

4.病原学和血清学检查: 

采集时间

2.诊断单位:

3.转归:     □痊愈      □死亡     □其他 

3.1若痊愈，出院日期:   □□月□□日

3.2若死亡，死亡日期:   □□月□□日        死亡原因: 

调查者签名：