单位名称：单位代码:
申报待遇类别:
□1.正常退休
□2.提前退休：（□特殊工种提前退休、□因病非因工致残提前退休、□性提前退休）
□3.一次性养老保险待遇
□4.死亡待遇：（□离退休死亡<有供养直系亲属>、□离退休死亡<无供养直系亲属>、
□因病、非因工在职死亡）
□5.退个人账户储存额（□在达到领取基本养老金条件前丧失中华人民共和国国籍、□外籍人士
退保、
□退出现役并采取退休供养方式安置的军人退保、□在工伤保险基金
按月领取伤残津贴、□已在其他保障渠道领取养老待遇、□参保人已死
亡，且遗属已在其他保障渠道领取死亡待遇、□其他原因退保）
姓名
公民身份号码（社会保障号码）
出生年月年月性别电子邮箱移动电话固定电话邮政编码户籍地省市县（区）联系地址
开户银行开户名银行账号
联系亲属资料
姓名公民身份号码与本人关系联系电话联系地址邮政编码
重要事项声明
申领基本养老金的人员，须确认并勾选以下事项（第1、第3和第4条有两至三个选项，请勾
选其中一项）：
1、□本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。
□本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。
2、□本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种领取
养老待遇。
3、□本人从未涉及刑事责任。
□本人涉及刑事责任，现已符合申报待遇资格，并按要求提供了判决书、刑满释放证明等材料。
4、□本人为有单位管理的人员，本人同意由现参保单位(或退管部门）代为办理基本养老保险待遇业务。
□本人为有单位管理的人员，本人自行办理基本养老保险待遇业务。
□本人为社会申办退休人员。
申领一次性养老保险待遇的人员，须确认并勾选以下事项（第1条有两个选项，请二选一）：
1、□本人未在其它养老保险统筹区参保缴费。
□本人曾在其它养老保险统筹区参保缴费，现已按国家和省有关规定办理了关系转移手续。
2、□本人未在其他地区领取企业职工养老保险待遇。
申领基本养老保险死亡待遇的遗属，须确认并勾选以下事项：
□本人未在其他地区领取企业职工养老保险死亡待遇，未在机关养老保险、居民养老保险或其他险种
领取死亡待遇。
申请人意见本人确认上述申报信息无误，
并知悉如提供虚假情况及资
料，需承担相关法律责任。
签名：
年月日
单
位
呈
报
意
见
（个人申报的，本栏无需盖章。）
年月日
主
管
部
门
审
查
意
见（个人申报的，本栏无需盖
章。）
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