近年来，经济水平不断提升，社会快速发展，人们生活方式和饮食结构的改变，慢性病的患病率逐渐上升。社区是基层医疗系统的重要一环，社区慢性病管理以社区为单位，管理社区居民的常见慢性病，从基层出发，采取有效全面的指导干预，从而降低慢性病的导致伤残甚至死亡的几率，提高社区居民的健康水平。针对慢性病方面的管理，该文查阅国内外的最新文献，对其概念、意义及新进展进行综述。

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由于经济、社会的飞速发展，人们的生活水平也得到了提升，慢性病的患病率逐渐上升，慢性病的管理也成为人们关注的焦点。社区慢性病管理以社区为单位，采取有效全面的指导干预，从而降低慢性病的导致伤残甚至死亡的几率，提高社区居民的健康水平[1]。该文查阅国内外针对慢性病管理的最新文献，对慢性病管理的概念、意义及国内外慢性病研究的新进展进行综述。

1 中国慢性病现状

1.1 慢性病

慢性病（慢性非传染性疾病）专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）等为代表。慢性病具有病程长、病因复杂、病情迁延不愈、危害健康等特点[2]。

1.2 中国慢性病

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年高血压（成人）、糖尿病（成人）、慢性阻塞性肺疾病（40岁及以上）患病率分别为25.2%、9.7%、9.9%，癌症发病率达235/10万。在总死亡人數中，慢性病死亡率达533/10万，占86.6%。其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡率分别为271.8/10万、 144.3/10万、68/10万。

慢性病的患病、死亡与许多因素密切相关。一方面，随着社会进步、科技发展，生活水平也不断提高，医疗水平飞速发展，居民的人均寿命也在增长，导致慢性病患病基数也在不断增加；另一方面，中国的基础卫生设施建设的不断推进，慢性病患者的生存期也在不断延长[3]。

2 慢性病管理

中国是一个人口大国，同时还是一个慢性病患者较多的大国，目前为止，慢性病患者人数经确诊者已高达2.6亿人，九成五的慢病患者并不需要临床治疗，而只需要进行健康管理。

慢性病管理是将健康管理应用到慢性病预防和控制中，为达到延缓病程，降低致残率、死亡率，促进健康，预防并发症，提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式，可组织医护人员，向患者提供全面、主动、连续的管理。有研究表明，心理因素、环境因素对慢性病患者的健康改善具有重要作用[4-6]。所以，慢性病管理的特点是，不仅从生理角度，还从心理、环境等多角度去管理慢性病患者，把消除危险因素作为管理的首要任务，同时以生物-心理-社会医学模式为出发点，对疾病的康复锻炼、临床治疗、并发症的预防及治疗引起重视，对患者存在的健康问题进行全面评估， 为慢性病患者提供全方位、多视角的卫生服务。

3 慢性病管理的相关探索

3.1 网格化管理模式

将服务区域应用网格地图管理思想进行“网格化” 划分，并覆盖到社区居委会，将相应的网格结构对应每一位居民，建立相应的服务团队于网格中。对网格的范围通过实际调查中了解到的情况进行精细的调整，整理出初步框架，框架中归属社区以及患者的个人情况等需要详细标注，对管辖范围内患者的疾病类型医护人员需要了解掌握并对不同类型进行标识[7]。具体步骤可归纳为：①构建研究小组，制定具体的工作项目。②建立慢性疾病患者档案，定期实施健康教育。③强化宣传，定期对患者实施随访调查。

谭颖然等[8]对广州市荔湾区白鹤洞街社区慢性疾病患者实施网格化管理，网格化管理开展后，社区团队服务项目知晓率、社区医师知晓率、社会居民满意度分别为92.37%、96.95%、95.91%，明显高于未实施管理前的85.12%、71.43%、63.87%，差异有统计学意义（P＜0.05）。过去传统、被动、定性和分散的管理通过网格化管理转变为今天现代、主动、定量和系统的管理，在社区慢性病管理中中具有良好的应用。

3.2 家庭医生签约服务模式

家庭医生签约服务模式是指社区的医护人员，通过家庭医生通过与居民签约的方式，提供有价值的签约服务，通过签约服务、定期随访、体检建档、健康教育等手段进行社区管理，有效对社区居民的慢性病进行知识普及和咨询[9]。

芦炜等[10]对长宁区 15 岁及以上常住居民进行问卷调查，检验签约与非签约人群在认知、 慢性病服务利用和服务评价方面的差异。调查显示有57% 的患有糖尿病或高血压的受访居民已经实施自我管理，开展自我管理的比例中未签约患者（45.6%）显著低于签约患者（74.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。在并发症防治和血压、血糖控制效果方面，通过开展慢性病管理及自我监测服务，大部分受访居民认为产生效果， 认为比较有作用达41.9%，认为作用一般为22.9%，认为管理非常或比较有作用的签约患者占72.9%，显著高于非签约居民（39.8%），签约患者优于非签约患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明家庭医生式服务管理可以提高社区慢性病居民的依从率，提高自我管理的意识。

3.3 互联网+医疗”模式

“互联网+医疗”慢性病管理是指采用技术手段如移动通讯、互联网等，利用技术优势开展工作，如风险评估、病情监测、宣传教育、在线答疑、干预指导、远程会诊、干预效果分析、数据分析与利用、个性化诊疗与服务、健康管理等，为慢性病患者提供服务，并辅助科研人员及慢性病管理人员开展慢性病管理工作。李宝森[11]报道， 哈尔滨南岗区利用“互联网+医疗”模式，实现了对慢性病进行数字化管理，患者可以在家中测试的数据信息， 同步一键直达医生视野，慢病管理效率提高 31 倍。3.4 互助小组模式

互助小组模式在慢性病的管理中也得到广泛应用。以糖尿病管理为例。徐振良[12]在北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心对该社区的糖尿病患者互助小组模式管理，其主要内容包括：⑴发放自制“糖尿病自我管理手册”。⑵健康教育课程1次/周。①健康饮食指导；②药物管理；③运动指导；④情绪疏导为课程的主要内容。⑶小组活动，以成员互相监督、病友间相互讨论、彼此共同学习等进行小组活动，提高患者的参与性和积极度。⑷患者家庭成员指导。结果显示，糖尿病患者饮食管理（30.7±5.3）、用药管理（40.4±6.1）、运动管理（25.7±4.3）、自我检测管理（46.1±2.6）等自我管理能力评分均明显比应用互助小组模式前高（16.4±4.6、21.7±5.9、15.3±2.8、22.5±3.8），差异有统计学意义（P＜0.05）。应用前后满意率分别为95.00%、68.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.5 一体化管理模式

以云计算为基础技术框架，以电子病历信息、患者日常居家的监测信息采集/存储、健康档案为基础，将各个医疗机构的各类系统（包括 HIS，LIS，PACS，EMR，RP 等）的数据资源进行整合，实施区域一体化医疗云平台，使不同级别医疗机构间的信息共享和业务协作得以实现[13]。

车峰远等[14]通过社区示范研究，探索“医院-社区-家庭”一体化的慢性病管理服务模式 。在3 个月的示范研究中，观察组医患在线沟通频率和医生主动随访次数明显多于对照组，观察组29.8%和20.4%为血糖、血压达标率 90% 以上的人数占比，对照组为12.8%和14.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 管理存在的问题与对策

4.1 电子档案真实性

目前，社区慢性病管理逐渐发展，依托电子档案的管理模式越来愈多。然而电子档案的真实率并不能达到100%。患者不配合，工作失误等多种原因都可能导致电子档案失真。潘晓雅等[15]报道500 份电子健康档案的失访率为 35.6%（178/500），322 份未失访档案的真实率为70.2%（226/322）。档案不真实原因分别为：患者否认患高血压/糖尿病而有高血压/糖尿病档案26份（27.1%）、未进行体检而有体检记录25份（26.0%）、未进行面对面随访而有随访记录42份（43.8%）、末次随访记录中≥3项与回答不符6份（6.3%）、体检记录和面对面随访记录均不符3份（3.1%）。

社区慢性病患者电子健康档案的失访率较高、真实率较低。建议部门加大投入、基层医疗机构加强监督管理、建档者参与档案的质量评估，共同改善档案的真实性现状。

4.2 人员不足、业务水平不高

国际上提出的医护比1：4，每名公共卫生护士服务 2 600 名，但目前，中国城市社区医护比约为1：1.87，即每名护士服务 6 006 名，这与国际上提出的标准还有一定距离。而且，大专、中专为社区护理人员学历中的大多数，本科仅占不到2%，初级在护理人员职称结构中占一定比例，且中、高级职称仅占约3%。

5 小结

综上所述，我国目前虽然有多种慢性病管理模式的相关探索，但还不够完善，应用推广率不够高，管理模式也存在一些不足。如何探索适应我国的慢性病管理模式还有待广大医务人员积极探索，鼓励高校、 医疗卫生机构及社会加大培养和使用健康管理、 慢性病管理专业人才建设力度。

[参考文献]

[1] 凌小媛，韩一平 .我国社区慢性病管理进展[J].中华全科医学，2012，10 （10）：1607-1609.

[2] 王荣英，贺振银，赵稳稳，等.慢性病管理研究进展[J].中国全科医学，2016，19（17）：19-1993.

[3] 杨海涛，吕志国，张影，等. 国内慢病管理的研究现状[J].中国社区医师，2014，27（10）：147-148.

[4] Shaw RJ，McDuffie JR，Hendrix CC，et al. Effects of NurseManaged Protocols in the Outpatient Management of AdultsWith Chronic Conditions A Systematic Review and Metaanalysis[J]. Ann Intern Med，2014，161（2）：113-121.

[5] Furler JS，Blackberry ID，Walker C，et al. Stepping up：a nurseled model of care for insulin initiation for people with type2 diabetes[J]. Fam Pract，2014，31（3）：349-356.

[6] Angermann CE，Stork S，Gelbrich G，et al. Mode of action and effects of standardized collaborative disease management on mortality and morbidity in patients with systolic heart failure：the Interdisciplinary Network for Heart Failure （INH）study[J]. Circ Heart Fail，2012，5（1）：25-35.

[7] 沈玉槐，王越，張智慧，等.社区家庭医生网格化管理探索[J].中国全科医学，2012，15（33）：3912-3913，3916.

[8] 谭颖然，余礼诗.网格化管理模式在社区慢性病管理中的应用价值分析[J].湖北科技学院学报：医学版，2015，29（4）：333-335.

[9] 魏威，张尚武，熊巨洋.我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨[J].中国全科医学，2016，19（10）：1129-1132.

[10] 芦炜，张宜民，梁鸿 ，等.基于需方的家庭医生签约服务实施效果评价[J].中国卫生研究，2016，9（8）：23-30.

[11] 李宝森 .哈尔滨：“互联网 + 医疗” 慢病管理一键直达[J].吉林医学信息，2015，31（6）：26-27.

[12] 徐振良.糖尿病互助小组在社区中的应用效果[J].糖尿病新世界，2016，19（16）：95-96.

[13] 高圆圆，谢波，孙子林，等.医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究[J].中国全科医学，2013， 16（22）：2624-2626.

[14] 车峰远，马颖霞，李玉英，等.基于移动医疗技术的社区老人一体化慢性病管理模式的探索[J].中国老年保健医学，2016，14（4）：3-6.

[15] 潘晓雅，刘妙兰，叶玉妹，等.社区慢性病患者电子健康档案真实性研究[J].中国全科医学，2016，19（4）：382-385.

（收稿日期：2016-12-28）下载本文