勾芳
东风总医院ICU
血糖的来源和去路
血糖水平的调节
⏹升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，ＨＣＧ
⏹降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)
胰岛素与血糖
⏹胰腺胰岛Ｂ细胞分泌
⏹对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织
血糖水平异常
⏹糖代谢障碍→血糖水平紊乱
一、高血糖
糖尿病：Ⅰ型；Ⅱ型；妊娠糖尿病；应激状态下的高血糖状态
二、低血糖
高血糖的危害
⏹降低免疫功能和增加感染性并发症，成为因素影响危重症预后
⏹高血糖毒性
⏹长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变
ICU患者血糖异常
⏹应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗
⏹分解代谢加速，糖异生作用加强
⏹激活机体神经内分泌系统
⏹致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素) 分泌异常
⏹细胞因子大量释放和胰岛素抵抗
ICU患者高血糖的危害
⏹Hyperglycemia occurs in up to 90 % of critically ill patients and is associated with increased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit (ICU) patients.
⏹超过90％的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率
最佳目标血糖水平？
⏹是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？
⏹什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？
⏹1.我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 (Grade 1B)
⏹2.我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为 < 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C)
⏹3.我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade 1C)
4.我们建议，由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade 1B)
血糖监测和血糖控制
⏹常规试纸测试法
⏹化验室用血清法
⏹监测血糖值
⏹初期频繁监测血糖(1-2小时/次)
⏹血糖稳定后定期监测(4h/次)
⏹控制血糖的方法：
⏹持续输注胰岛素和葡萄糖
微量泵持续泵入普通胰岛素
⏹基础治疗 生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1 ml/h即1U/h
⏹调整方法 入院时同时送检实验室血糖及试纸法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗
⏹肠外营养 补充胰岛素按常规剂量
血糖控制
⏹要求在12～24h内使血糖达到控制目标
⏹血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次
⏹起始剂量4～6U/h
⏹血糖以每小时4～6mmol/L 速度下降
血糖控制
⏹如果2h血糖不能满意下降, 提示患者对胰岛素敏感性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h
⏹若血糖下降速度过快, 则根据情况减少胰岛素的泵入
⏹初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u,再静脉泵入
调整方法
⏹危重期患者不进食血糖控制较容易，血糖波动较小
⏹患者恢复进食后要加用三餐胰岛素
可以按0. 4～1. 0 U/ kg 给予胰岛素总量
40 %～50 %作为胰岛素基础量；或者按0. 2 U/ kg 胰岛素作为基础量
余下50～60 %按早、中、晚各1/ 3 ，于3 餐前以追加 剂量的形式输入皮下
低血糖
⏹正常 空腹血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)
⏹可疑低血糖 空腹血糖2.5～3.3mmol/L
⏹低血糖 空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）
⏹低血糖症 出现相应症状和体征
神经系统症状
⏹脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖
⏹肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间
⏹脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷
⏹交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感
⏹反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡
临床表现的严重程度
⏹低血糖的浓度（血糖<2.2mmol/L 可以导致神经系统不可逆损害）
⏹低血糖的发生速度和持续时间
⏹机体对低血糖的反应性
⏹年龄
⏹无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人
低血糖的治疗
⏹轻者：口服糖水或糖果
⏹重者：静脉注射50%葡萄糖40～100ml，必要时重复或继以5% ～ 10%葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素0.5 ～ 1mg肌肉或静脉注射下载本文
