编号:
| 申请单位 | 作业单位 | ||||||
| 工程名称 | 监护人 | ||||||
| 断路原因 | |||||||
| 断路地段示意 图 | （如简图描述不清可另附页） | ||||||
| 断路时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||
| 序号 | 主要安全措施 | 选项 | 确认人 | ||||
| 1 | 制定交通组织方窠，设置相应的标志与设施，以确保作业 期间的交通安全。 | ||||||
| 2 | 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并 配备有关器材。 | — | |||||
| 3 | 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影 响正常交通的场所。 | ||||||
| 4 | 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、 距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安 全。 | ||||||
| 5 | 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、 导向标等交通警示设施。 | ||||||
| 6 | 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警 示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标 处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规 定，离地面1. 5cm,不低于1. Omo | ||||||
| 7 | 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。 | ||||||
| 8 | 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。 | — | |||||
| 9 | 危害识别及补充安全措施： | ||||||
| 申请单位意见： 签名： | 作业单位意见： 签名： | 安全管理部门意见： 签名： | |||||
| 完工验 安全管理部门签名： 收 分 | |||||||
