填表人： 填表时间： 联系方式：
| 单位名称 | 成立时间 | ||||||||||
| 地址 | |||||||||||
| 法定代表人 | 政治面貌 | 联系电话 | |||||||||
| 从业人数 | 党员数 | 专职党员数 | |||||||||
| 兼职党员数 | |||||||||||
| 3名及以上党员 | 本单位有 名党员，符合建立兼合式党组织的条件（潍组通字[2011]30号），特申请成立 支部委员会（支部委员会由 人组成，设、副、组织委员、宣传委员等各1人，具体人选将按民主选举程序产生），建议由 同志担任支部。 | ||||||||||
| 2 名 党 员 | 本单位符合建立兼合式党组织的条件（潍组通字[2011]30号），由 局社会组织(总支)(或 局党组)指派______ 同志到我单位担任党建指导员，特申请成立 支部委员会，建议由 同志担任支部。 | ||||||||||
| 1 名 党 员 | 本单位符合建立联合党组织的条件（潍组通字[2011]30号），由 局社会组织(总支)(或 _______ 局党组)决定，与___________________________建立联合党支部，建议由 __ 同志担任支部。（或参加 _____ ____________________________联合支部的组织活动）。 | ||||||||||
| 无 党 员 | ___ 局社会组织(总支)(或 ___ 局党组)指派该局__________ 同志到__________________________________________单位担任党建指导员。 | ||||||||||
| 申请单位负责人签字： （盖章） 年 月 日 | 业务主管单位党组织意见 （盖章） 年 月 日 | ||||||||||
