检查时间： 检查人员 (签字) ：
| 序号 | 检查 项目 | 检查内容 | 检查方法 | 检查结果 | |
| 符合 | 不符合问题 | ||||
| 1 | 人员 管理 | 施工前人员进行了安全教育培训 | 查现场、培训记录 | ||
| 特种作业人员持证上岗 | 查现场、证书 | ||||
| 2 | 现场安全管理 | 进入现场人员必须佩戴安全帽，高处作业人员必须正确 佩戴使用安全带。 | 查现场 | ||
| 通道口设置牢固且符合要求的防护棚架，楼板、屋面登临边部位有可靠的防护措施。 | 查现场 | ||||
| 动火、登高、临时用电、破土、进入受限空间等作业必须办理作业证 | 查现场 | ||||
| 3 | 电焊 作业 | 设备必须放在通风、防御、防晒环境中 | 查现场 | ||
| 电焊机必须装有专用电源开关，超负荷时应自动切断电源。禁止多台焊机共用一个电源开关 | 查现场 | ||||
| 有可靠的接地、接零装置，焊钳外观完整 | 查现场 | ||||
| 禁止连接建筑物金属构架和设备作为焊接电源回路 | 查现场 | ||||
| 4 | 气焊作业 | 氧气瓶和乙炔瓶保持5米以上，与动火点距离保持10米以上 | 查现场 | ||
| 5 | 起重作业 | 操作人员持证上岗，有专人指挥，重大吊装工程有吊装方案 | 查现场 | ||
| 吊装工具有专人负责和定期检查 | 查现场 | ||||
| 吊装区域设警戒线，起重臂下严禁站人，吊装区周围的环境、电线设备符合吊装要求 | 查现场 | ||||
| 严禁利用设备、管道、楼板灯作吊装支撑点 | 查现场 | ||||
| 6 | 施工用电 | 电源线完好无损，无漏电现象，过路线采取过路保护措施 | 查现场 | ||
| 按规定办理临时用电票，符合安全用电规程，严禁擅自接用电源 | 查现场 | ||||
| 手持式电动工具必须装漏电保护器，电气设备要有可靠的接地措施，手持照明或危险场所照明使用安全电压 | 查现场 | ||||
| 7 | 机动车辆管理 | 进入施工现场的机动车辆按指定路线限速行驶 | 查现场 | ||
| 进入防爆区的机动车辆需佩戴防火帽，得到许可 | 查现场 | ||||
| 8 | 文明 施工 | 原材料、工具分类摆放整齐 | 查现场 | ||
| 检修施工完毕，工完、料净、场地清 | 查现场 | ||||
| 现场消防通道畅通 | 查现场 | ||||
| 现场有安全警示标志 | 查现场 | ||||
| 9 | 现场 防火 | 有消防水源，并能满足要求 | 查现场 | ||
| 灭火器配置合理 | 查现场 | ||||
| 10 | 其它 |
