| 姓 名 | 性 别 | 联系电话 | |||||
| 所在专业班 | 指导老师 | 实习类型 | 生产实习□ 毕业实习□ | ||||
| 实习单位名称: | 实习单位地址 | ||||||
| 实习起止时间: 20 年 月 日 至 20 年 月 日 | 实习单位联系人及电话 | ||||||
| 学生申请分散实习的报告内容（此报告由学生按以下要求撰写后附在本表后）： 1．简述进行分散实习的主要理由； 2．实习单位的基本情况（提供实习单位网址）； 3．简述实习的主要内容及实习单位的条件能否满足实习的要求； 4．附实习单位同意接受实习的公函。 | |||||||
| 家长意见： 联系电话： 签名： 年 月 日 | 接收单位意见 ： (公 章) 负责人签名： 年 月 日 | ||||||
| 指导老师意见： 签名： 年 月 日 | 教研室意见： 签名： 年 月 日 | ||||||
| 系主任意见： (公 章)
签名： 年 月 日 | |||||||
（校外小组实习或分散实习填写）
学生姓名
| （或实习小组长） | 系、专业班 | 指导教师及电话 | |||
| 实习单位 | 实习地点 | ||||
| 实习单位联系人及电话 | 实习时间 | 20 年 月 日 至 20 年 月 日 | |||
| 实习计划（在教师指导下，由学生填写）：
学生（或实习小组长）___________ 指导教师__________ 20 年 月 日 20 年 月 日 | |||||
| 实习单位鉴定意见： 1．实习时间 2．实习内容与成果 3．实习表现 鉴定人（签字）：_________ 实习单位_________盖章 20 年 月 日 | |||||
指导教师（签字）：_________ 20 年 月 日 | |||||
| 备注： | |||||
