| 序号 | 检查项目 | 检查方式 | 检查结果 | 不符合及主要问题 | 责任部门 | 备 注 | |
| 是 | 否 | ||||||
| 1 | 是否设置特种设备专（兼）职人员，且证件有效 | 现场查看，查看资料 | |||||
| 2 | 特种设备制度、操作规程建立和执行情况是否规范 | 现场查看，查阅资料 | |||||
| 3 | 是否建立特种设备应急救援预案 | 现场查看，查阅资料 | |||||
| ４ | 特种设备档案，作业人员的档案和管理情况是否规范 | 现场查看，查阅资料 | |||||
| 5 | 特种设备的隐患、排查、治理、监控情况是否规范 | 现场查看，查阅资料 | |||||
| 6 | 特种设备作业现场操作规程和安全警示标志等是否完好 | 现场查看 | |||||
| 7 | 特种设备是否定期检查、维护、保养，且保存详细记录 | 查看现场，查阅资料 | |||||
| 8 | 特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定检验，且检验有效 | 查阅现场，查阅资料 | |||||
| 9 | 特种设备是否存在安全隐患 | 查看现场 | |||||
| 10 | 其 他 | 查阅资料，查阅现场 | |||||
| 检查人员签字：
年 月 日 | |||||||
