填表日期： 年 月 日
| 姓 名 | 院 系 | 学 号 | ||||
| 身份证号码 | 本人联系方式 | |||||
| 家庭详细住址 | 城镇 □ 农村 □ | |||||
| 邮政编码 | 家庭联系电话 | |||||
| 家庭所在县是否属于国家贫困县 | 是 □ 否 □ | 低保户 | 是 □ 否 □ | |||
| 低收入 | 是 □ 否 □ | |||||
| 家庭月人均收入/总人口数 | 主要经济来源 | |||||
| 家中是否欠债 | 是 □ 否 □ 具体说明: | 特殊情况 | 孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □ | |||
| 父亲是否有疾病 | 是 □ 否 □ 具体说明： | 母亲是否有疾病 | 是 □ 否 □ 具体说明： | |||
| 家庭成员 | 年龄 | 与本人关系 | 职业 | 工作单位 | 月收入 | 联系电话 |
| 造成家庭经济困难的主要原因 | ||||||
| 相关部门意见 | 经办人签字： 联系电话： 村委会（盖章） 社区居民委员会（盖章） | 经办人签字： 联系电话： 乡镇民政科（盖章） 事处民政科（盖章） | 经办人签字： 联系电话： 详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（盖章） | |||
