编号：
| 工程名称 | 搭设时间 | |||||
| 平台形式 | 验收日期 | |||||
| 平台编号 | 平台面积 | |||||
| 搭设高度 | 容许荷载kN | |||||
| 序号 | 验 收 内 容 | 验 收 结 果 | ||||
| l | 搭设前应编制专项施工方案。并应进行安全技术交底。 | |||||
| 2 | 底部坚实平稳、符合施工方案、有排水措施。 | |||||
| 3 | 立杆垂直度、间距符合规定,纵、横杆水平度符合规定要求。 | |||||
| 4 | 剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定 | |||||
| 5 | 拉结、支撑设置的间距、方式符合规定 | |||||
| 6 | 架体的立杆材质、连接的方式符合规定 | |||||
| 7 | 操作、施工作业面四周防护严密、牢靠安全。 | |||||
| 8 | 操作平台面材料符合规定、不留孔隙。 | |||||
| 9 | 登高扶梯齐全。 | |||||
| 10 | 进入作业面的通道铺设牢固、平整。 | |||||
| ll | 设置操作平台的限载标志牌 | |||||
| 验收结论： | ||||||
| 搭设单位验收意见： 负责人（签字）： 年 月 日 | 使用单位验收意见： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 | |||||
总包单位验收意见： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 | 监理单位验收意见： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||
