改革和开放教育”

甘肃广播电视大学开放教育护理

学作业（专科）

    调查报告

作业题目：社区居民健康档案建立和管理现状分析

姓    名：张淑娟

学    号：1462001403876

指导教师：张玉花

完成日期：2016年6月

分    校：陇南分校

【摘要】深入礼县宽川镇进行一对一访谈了解社区健康档案的建立与管理工作的实际情况，分析在社区居民健康档案的建立和管理过程中存在的问题，参考国内文献并结合水部社区的实际情况提出相应的解决对策和建议，从而提高社区卫生服务工作的质量。

    【关键词】  居民健康档案  建立  管理  对策

社区居民健康档案建立和管理现状分析

社区卫生服务是公共卫生的重要组成部分，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据

【1】居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。

【2】建立居民健康档案是社区卫生服务的一项最基础的工作，其目的是为了掌握社区居民的健康状况和疾病谱，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生需求，有针对性地开展健康促进和疾病防治工作。 

社区健康档案的建立主要任务就是以家庭访问和入户调查的方式调查包括居民基本信息（家庭成员、姓名、出生日期、工作、联系方式、医疗保障等），病史记录，健康检查记录及个体、家庭、和社区与健康相关的各种记录在内的信息。我们以人的健康为中心，以社区为范围，以家庭为单位，以需求为导向的原则展开了调查走访工作。俗话说“万事开头难”，在走访过程中，遇到一些医疗工作者，以已经自己建立档案为理由被回绝。但是也有配合的家属。此次实践让我了解到社区护理与临床护理的工作内容的不同。在临床护理中，是以治疗疾病和促进健康为主要内容。而经过这次走访，在老师的教导下，社区护理是以预防、保健、基本医疗服务、健康教育、计划生育与健康为主要内容。因此我明白不管是在社区或是临床，建立健康的档案是有必要的，这可以有效的保障我们的生活质量以及健康的生

活姿态。

一、 礼县宽川镇居民健康档案建立的现状：

     1、档案建立概况：宽川镇常住人口36092人，服务范围多达29个居委会管理的居民区。礼县宽川镇中心卫生院建档方式主要有上门建档、日常门诊活动、对老年人进行免费体检、举办健康活动、健康讲座和电话随访等进行档案资料采集来建立。对于符合建档条件的居民，工作人员都会在征求居民同意的前提下采集相应信息填入纸质表格进行建档。礼县宽川镇中心卫生院计划每年将健康档案更新一次。目前社区建档数达36092,建档率100%,活档数5422,活档率15.02%。

     2、社区档案录入方式：健康档案主要分为3大类分别为儿童组、妇女组、老年人慢病组，分别由不同的科室管理。通常工作人员会先将采集的居民社区居民健康档案建立和管理现状分析信息填写入统一格式的纸质档案表中，以住宅小区为单位分类整理，再对各份档案进行编号，以户主编号为主，录入到甘肃省居民健康档案管理信息系统进行备案，而信息的修改补充都是在纸质档案上操作。对该科室主要工作人员只有两名，平时的建档工作和管理工作都由这两名工作人员负责，同时平常来社区实习的学生也会参与建档的工作。

3、健康档案更新主要方式：健康档案作用于日常的门诊工作及对流行病和慢性病的控制和健康指导。更新方式主要有日常门诊活动、对老年人进行免费体检、电话随访、入户体检。如在电话随访时，健康档案是工作人员根据电话反馈的信息，对档案进行更新同时根据健康档案的信息对居民提出建议，如生活饮食建议和主要禁忌症。

     二、存在的问题

1、社区部分领导和工作人员对建立居民健康档案的意义认识不足，观念陈旧，对建档工作不够重视，在组织实施过程中缺乏积极、认真和严谨的工作态度。领导的意识不足，投入不够是导致在实际建档工作中存在建档率不高等问题的主要原因。

     2、医护人员紧缺，工作积极性不高。面对庞大的人口数量，目前社区只有3名专职的建档人员，现有的医务人员的人力远远不够，无法满足社区建档工作中的人力需求。由于工作量大，医护人员在较大的工作压力下，积极性不高。健康档案建立往往借助大专院校的学生及公共卫生员，没有专门的培训，严重影响了健康档案的质量。

三、社区居民健康档案建立和管理现状分析

1、档案材料收集欠完整，字迹欠规整，用材欠规范，处理随意性强。在建立档案的过程中，对部分建档对象未进行健康体检，个人健康档案中重要项目漏项、空项，如腰围、臀围、心率、血压和体重指数等。甚至出现医务人员为了提高建档率，未入户调查自行伪造档案内容的现象。社区卫生服务工作人员少，工作多且杂，对收集的档案进行收集、归档的专业人才紧缺。无专人负责和保管文件材料，导致文件材料缺乏系统管理，处理不够规范。纸质的档案材料中，笔迹不清晰，书写欠规整。随意存放材料的现象也普遍存在。

2、死档现象严重。健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的。但是由于社区医生缺乏，无法及时修改相对数目庞大的档案；到社区就医的患者有限，居民对社区卫生院信心不足；社区医务工作者对电脑知识缺乏，无法有效对健康档案的录入、提取、修改等进行操作等原因导致当前的健康档案死档率很高。

     3、居民对建立健康档案认知不足，主动配合性不够，建档困难。居民建立健康档案是一个对于个人的健康状况的一个记载，也是对于个人发病后就医的一个凭据和依据。现在的居民还是沉浸在原来的老观念“没有病就是健康，甚至有了病也不愿意去看医生”。这样的认识往往造成不可估量的后果。健康档案的建立目前采取的是入户调查方式，由于对社区医疗的信任度不高，涉及居民隐私相关内容会表示出拒绝、反感和担心隐私暴露。居民对调查内容过多，耗时过长也颇有怨言，缺乏耐心配合，所以建立健康档案的工作进展缓慢、困难。

     结这次实践工作，与十个月的临床护理工作相比，社区工作虽然简单但却繁琐，需要我们有足够的细心、耐心和责任心及敏锐的观察力和发现问题，分析问题，解决问题的能力。而这让我明白从属医疗服务工作，不仅需要有扎实的基础知识，更需要熟练的专业技能，以便更快、更好、更稳的服务有需要的人群。实习结束后，我翻阅有关社区护理学的相关知识，发现社区卫生服务发展工作任重而道远，即使于2010年基本完成了全国建设完整社会卫生服务体系的目标，但实际的社会认可度及居民重视程度都有待提高。而当今越来越多专业护理人才选择另谋出路，社区医院更是很难得到优秀医护人员的亲睐。而与此相对的是社区护理对工作人员专业知识、沟通能力、综合素质的高要求。尽管存在很多问题，但医疗体系的社区化却是不可改变的趋势。社会在进步，人才在竞争，我们只有在不断磨练中才能成长。作为护理工作者，是社会必不可缺的一项需求，哪里需要我们，我们就去哪里。无论是在社区医院或是综合医院，我们都要时刻准备着，不断充实自己的知识，提高自己的专业技能，所谓“有志者，事竟成”。我们应成为社会的储备军，人群的好帮手，努力解决一系列问题，成为一名合格的护士。

     根据调查已经建立健康档案的居民在建立之初都进行了健康体检，而这些居民也认为健康档案的确很有意义，也愿意给予配合，但同时也对健康档案能否真的落到实处起到作用感到怀疑，并且也对个人隐私权能否得到保证持怀疑态度。没有建立健康档案的群众对于健康档案很有兴趣，大多数都希望能够参与进来，但也有人认为健康档案只是走走形式，不能对他们提供切实的益处，这也体现了人民群众对于的贯彻实施信心不足，这说明应加大对法规的实施力度。对于健康档案，大多数群众仅对重大疾病的检查表现出兴趣，对于基本健康检查持可有可无态度。我想这是大多数普通人的心理，毕竟健康查体在中国还没有成为常态。而大多数健康体检都是由单位组织，对于农村人来说，健康体检是一件奢侈的事。因此我认为对于农村应组织体检下乡活动，为农民的健康生活提供保障。而一些群众也表达了对于健康档案是否会泄漏他们个人隐私的担忧。我以为也应在保护档案主人隐私方面下些工夫，以保证公民的合法权利。

总之，在此次调查过程中，我发现大多数居民对于健康档案本身还是持期待以及肯定的态度的，只要能在实行过程中，真正将落到实处，保证公民的合法权利不受侵犯，这必将是一项惠民利民的实惠。下载本文