洗 胃 治 疗 知 情 同 意 书
患者姓名 性别 年龄 科别 床号
临床诊断
一、治疗目的
1、明确诊断；
2、尽快清除胃内容物,减少毒物吸收；
3、减轻胃粘膜的水肿。
二、病人的病情需要立即实施洗胃术,但由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1、胃粘膜损伤出血;
2、胃穿孔；
3、窒息;
4、误吸;
5、反复多次操作；
6、插胃管困难甚至失败；
7、其他不可预见的意外.
上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的讲解我已清除，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解,经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名: 医生：
家属签名: 与病人的关系: 护士:
急诊科
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