| 序号 | KPI | 指标定义 | 评分计算标准 | 信息来源 |
| 1 | 医保处方检查 | 实施对医保就诊患者处方的检查，包括自然项目填写、用药及用药量，无遗漏未查出问题现象 | 1）无遗漏未查出问题现象,得100分 2）每遗漏未查出处，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 抽查记录 |
| 2 | 特殊用药和检查、治疗检查 | 实施对住院医保患者的特殊用药及特殊检查、治疗的检查，无遗漏未查出问题现象 | 1）无遗漏未查出问题现象,得100分 2）每遗漏未查出处，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 抽查记录 |
| 3 | 医保费用导出、导入及、录入准确性 | 准确进行医保病人住院费用的导出、导入及手工录入，无差错发生 | 1）无差错,得100分 2）每出现差错次，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 工作记录 |
| 4 | 医保费用结算准确性 | 实施医保住院病人费用的正确结算，无差错发生 | 1）无差错,得100分 2）每出现差错次，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 结算记录 |
| 5 | 医保费用申报及时性 | 及时实施医保住院病人费用向市各区县医保中心的申报，无拖延现象 | 1）在规定时间内完成申报,得100分 2）每无故拖延天，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 申报记录 |
| 6 | 医保目录库维护有效性 | 实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事故发生 | 1）无差错,得100分 2）每出现差错次，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 维护记录 |
| 7 | 医保咨询、答疑 | 为本院医务人员及就诊患者的医保相关问题进行咨询、答疑，无解释错误、不准确现象 | 1）无差错,得100分 2）每出现差错次，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 投诉记录 |
| 8 | 医保咨询、答疑及时性 | 及时进行医保咨询、答疑，无拖延现象 | 1）在合理时间范围内进行解答,得100分 2）每无故拖延小时，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 投诉记录 |
| 9 | 报销类别查询准确性 | 进行药品、诊疗项目的报销类别查询，提供的结果准确无误 | 1）无差错,得100分 2）每出现差错次，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 查询记录、投诉记录 |
| 10 | 报销类别查询及时性 | 及时进行药品、诊疗项目的报销类别查询，无拖延现象 | 1）在合理时间范围内提供查询结果,得100分 2）每无故拖延小时，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 | 查询记录、投诉记录 |
| 序号 | GS | 指标解释 | 考核主体、信息来源 | |
| 1 | 医保传达及时性、有效性 | 及时准确地传达、宣传市医疗保险和规定，传达效果良好 | 直接领导 | |
| 2 | 医保宣传有效性 | 实施对院内各类人员医保知识的培训，培养医护人员自觉遵守医保的意识，普及效果良好 | 直接领导 | |
| 序号 | 否决性指标 | 指标解释 | 考核主体、信息来源 | |
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