医保自查自纠工作方案

一、背景与目的

随着医疗费用的不断增长，医保资金的紧张状况已经成为制约医疗服务发展和人民群众医疗保障的重要因素。在这个背景下，开展医保自查自纠工作显得尤为重要。医保自查自纠工作是指医疗机构按照规定，自觉对医保业务进行全面、深入、细致的自我检查，发现问题、解决问题、提出整改措施的工作活动。其目的是为了减少医保资金的浪费、滥用、失职现象，提高医疗机构的服务质量和效率，保障医保资金的安全有效使用。

二、工作流程

（一）组织机构

1.设立自查自纠工作领导小组，由医疗机构的领导班子成员组成。领导小组负责监督、指导和落实自查自纠工作。

2.设立自查自纠工作专班，由医疗机构内部有关部门负责人及有关人员组成。专班成员应包括医疗、财务、人事、审计等多个方面的专业人员，以确保工作的全面性和专业性。

（二）制定工作计划

1.工作计划应包括以下内容：

a.时间安排：明确工作开始时间、结束时间及各阶段工作重点。

b.任务分工：明确各部门、人员的具体职责和任务。

c.工作流程：规定自查自纠工作的流程和操作规范。

d.工作目标：明确自查自纠工作的目标和要求。

2.工作计划应经领导小组审定后执行，并进行各相关人员的培训和宣贯工作。

（三）自查工作

1.数据检查：医疗机构应对医保业务的数据进行全面检查，核实数据的准确性和完整性。

2.内部制度规范检查：医疗机构应对医保业务的内部制度规范进行检查，包括医保费用计算、支付和结算等环节，确保内部规章制度的健全和执行。

3.患者随访：医疗机构应对部分就诊患者进行随访调查，验证就诊记录和费用报销情况的真实性。

4.费用核查：医疗机构应对医保费用报销情况进行核查，确保费用计算的准确性和合理性。

（四）问题整改

1.发现问题后，医疗机构应立即开展问题整改工作，明确责任人和整改措施。

2.整改措施应针对具体问题制定，包括修改制度规范、加强培训、强化内部管理等方面。

3.整改工作应有明确的时限，并监督整改措施的落实情况。

（五）自纠工作

1.医疗机构应建立健全自纠机制，主动发现和纠正问题，避免问题的再次发生。

2.自纠工作应有奖有罚，对发现的问题进行适当奖励，对未发现的问题进行责罚。

三、工作要点

（一）加强人员培训

1.医疗机构应定期开展医保业务培训，提高医务人员对医保、规定的理解和掌握。

2.培训内容应覆盖医保业务的全过程，包括数据报销、费用结算等环节。

3.培训应通过多种形式进行，如讲座、研讨会、座谈会等。

（二）强化内部管理

1.医疗机构应建立健全内部管理制度，明确各部门的职责和权限，加强内部监督和控制。

2.内部管理应注重制度规范的落实，在全体员工中形成遵守规章制度的良好氛围。

（三）完善信息系统

1.医疗机构应提高信息系统的安全性和效能，确保医疗数据的真实性和完整性。

2.信息系统应满足医保业务自查自纠的需要，包括数据的记录、报表的生成和查询功能等。

（四）加强监督与评估

1.首先，建立监督机制，明确监督职责和权限，加强对自查自纠工作的监督和检查。

2.其次，进行自查自纠工作的评估，对工作进行全面、客观、科学的评价和总结，为改进工作提供依据。

3.最后，及时公布自查自纠工作的结果和成效，增加工作的透明度和公信力。

四、工作效果评估

在一定时间范围内，对医保自查自纠工作效果进行评估，主要从以下几个方面进行评价：

（一）医保资金使用效率的提高。

（二）医疗机构服务质量的提升。

（三）医疗机构内部管理的规范化水平。

（四）医保业务操作规范的执行情况。

（五）医疗机构服务群众的满意度。

根据评估结果，及时进行调整和改进，提高医保自查自纠工作的实效性和针对性。

五、工作宣传

医保自查自纠工作的宣传工作很重要，可以通过以下方式进行：

（一）内部宣传

1.在医疗机构内部刊物、发文等形式宣传医保自查自纠工作的重要性，并介绍工作的做法和经验。

2.通过内部会议、座谈会等形式，向全体员工宣传医保自查自纠工作的意义和目标。

（二）外部宣传

1.通过医疗机构网站、微信公众号等网络平台，公布医保自查自纠工作的目标、计划和进展情况。

2.利用媒体的力量，通过新闻稿、报道等形式进行医保自查自纠工作的宣传，提高工作的知名度和社会影响力。

六、风险防控

在医保自查自纠工作中，可能会面临一些风险和问题，需要及时采取措施进行防控：

（一）人员抵触情绪

由于自查自纠工作的开展，可能会触及到医务人员的利益，引发一些人员的抵触情绪。在这种情况下，领导小组要及时进行沟通，解释工作的正当性和必要性。

（二）数据处理风险

在进行医保业务数据的处理过程中，可能会面临数据泄露、篡改等风险。医疗机构应加强信息安全管理，确保数据的安全性和完整性。

（三）制度规范缺失

可能会发现医保业务中存在制度规范缺失的情况。医疗机构应及时补充和完善医保业务管理制度，强化规范的执行。

（四）整改措施不到位

在问题整改环节，可能会出现整改措施不到位的情况。医疗机构应加强对问题整改工作的监督和指导，确保整改措施的有效执行。

七、总结与展望

医保自查自纠工作是一项长期的、系统性的工作，要求医疗机构各级领导班子高度重视，将其纳入日常管理中。在开展自查自纠工作的过程中，医疗机构要充分调动全体员工的积极性和主动性，形成全员参与的局面。同时，还需要加强与相关部门的协作，共同推进医保自查自纠工作的顺利进行。

展望未来，医保自查自纠工作将面临更多的挑战和问题。医疗机构需要不断总结经验，完善工作机制，提高工作水平，以更好地推动医保自查自纠工作的深入开展，为医疗服务和医保资金的安全有效使用做出新的贡献。下载本文