| 学生心理问题登记表 | ||||||||
| 系别（系章）： | ||||||||
| 学 生 及 家 庭 基 本 信 息 | 学生姓名 | 性 别 | 填表日期 | （附电子版照片） | ||||
| 学 号 | 出生日期 | 联系方式 | ||||||
| 年 级 | 专 业 | 班 级 | ||||||
| 家族病史 | 学生既往病史 | |||||||
| 家庭详细住址 | ||||||||
| 家长或 其他直系亲属 | 姓名 | 与学生关系 | 文化程度 | 工作单位 | 联系方式 | |||
| 具体家庭情况 | ||||||||
| 心理问题类别 | ||||||||
| 心理问题严重程度 | ||||||||
| 问题具体表现 | ||||||||
| 已采取的措施 | 辅导员签字： 年 月 日 | |||||||
| 系处理意见 | 系党总支签字： 年 月 日 | |||||||
| 心理健康教育中心制表 | ||||||||
1.此表上、下、左、右页边距均为1.5cm，登记表中需填写部分全部为宋体五号字，不需加粗，如单元格内容较多，可缩小字号。
2.系别处需要填写系名全称并加盖系章。
3.照片粘贴处直接插入电子版照片，格式为宽×高：2.6cm×3.6cm，环绕文字方式为“浮于文字上方”，单元格内居中放置，如无电子版照片可以不附。
4.学生及家庭基本信息：除具体家庭情况一栏之外，全部信息居中，如需填写内容较多，无法在一行内显示完全，可适当缩小字号，确保表格不变。
5.填表日期与出生日期需用阿拉伯数字填写，如20XX年X月XX日。
6.年级填写格式：201X级。
7.专业一栏需填写全称。
8.班级用阿拉伯数字填写，如：1班，无需带有专业名称。
9.家族病史及学生既往病史应包括生理疾病的病史及心理疾病的病史。
10.具体家庭情况一栏：按照段落方式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。内容方面：详细介绍父母身体及婚姻状况、家庭经济状况、其他可能对学生心理状况产生影响的情况。
11.心理问题类别：根据学生实际情况，填写内容要与《学生心理问题重点关注学生参照标准》中的十一大类别相一致，包括：“心理测试问题”,“家族病史问题” ,“应激事件” ,“学业问题” ,“家庭经济问题” ,“个人心理疾病史” ,“人格问题” ,“社会支持系统缺陷” ,“网络成瘾” ,“适应问题” ,“自杀预警”。（注：此栏内容需与汇总表中“问题类别”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题重点关注学生参照标准》）
12.心理问题严重程度：根据学生的情况，按照《学生心理问题严重程度参考标准》中的类别填写，包括：“一般心理问题”、“严重心理问题”、“神经症性心理问题”、“疑似心理疾病问题”、“神经症（已确诊抑郁症）”、“神经症（已确诊焦虑症）”、“神经症（已确诊其他）”、“精神疾病”。（注：此栏内容需与汇总表中“严重程度”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题严重程度参考标准》）
13.问题具体表现：以段落的形式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。内容要详细，说明发现学生问题的时间及当时情况，并说明学生情况的具体表现及了解到的问题发生的原因。如学生是已确诊的神经症或精神疾病，要说明在何时何地进行过诊断。
14.已采取措施：写明发现情况后做了哪些干预工作，取得的效果如何，后续还要采取哪些干预方法，是否需要心理健康教育中心介入进行干预，辅导员需将表格打印后在相应位置签字。
15.系处理意见：由各系填写并签字，要写明是否已了解情况及是否同意上报。
16.此表内容需一页打印，若内容较多，可以适当调整行间距，使所有内容显示在一页内，如内容较少可适当增加空行，保证页面布局的美观。下载本文
