入 院 记 录
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县
性别:男 入院日期:2012年03月21日9时
年龄:68岁 记录日期:2012年03月21日11时
婚姻:已婚 发病节气:春分第二天
职业:无 病史陈述者:本人 可靠
民族:汉 住址:新建县xxxxx
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体 格 检 查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg
发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺
初步诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
新建县xxxxx院
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
首 次 病 程 记 录
2012-03-21 09:00Am
患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。
中医病证鉴别：1．中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。
2．中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。
新建县xxxxx院
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
3．中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。
西医诊断依据：
（1）50岁以上。高血压病史10余年。
（2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。
（3）体征：BP：140/80mmHg
（4）伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。
诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
西医诊断：1.脑梗塞
2.高血压病一级
治则治法：益气养血，化瘀通络
方药：补阳还五汤加减
黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲
桑寄生20g
×7剂
服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。
针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。
推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。
西医治疗：
（1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。
（2）降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。
（3）其他对症手段。
辨证调护：
新建县xxxxx院
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
（1）积极防治高血压。
（2）养成健康积极的生活方式。
2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
2主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
2012-X-XX 8Am 主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
2主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。
