摘要】 乡镇卫生院对构建覆盖城乡的基本公共卫生服务体系具有重要作用，是农村卫生工作的核心，关注乡镇卫生院新的运动态势，破除束缚发展的旧框架，求解发展的新难，不仅是为了改善农村卫生事业现状，也是为了给予农村卫生机构平等发展的机会，更是为了维护农民的根本利益。目前，乡镇卫生院现状与发展面对的困窘境遇，不仅与社会经济发展、农村医疗卫生市场竞争息息相关，与农村卫生发展的原有弱势、深层矛盾和潜在危机更有着紧密的联系。对照卫生事业发展取得成效和新医改目标要求，我们清楚地看到乡镇卫生院的差距，相当一部分乡镇卫生院滞后的管理方式、错位的机构职能、孱弱的市场竞争能力、沉重的医疗成本等等，这些都需要我们研究思考对策，寻找市场经济条件下乡镇卫生院发展的崭新模式。
【关键词】乡镇卫生院 农村卫生网 现状 发展思路
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0051-02
随着社会经济的发展，居民群众对医疗卫生服务的需求不断提高，现有农村卫生资源已不能满足社会需求，而作为农村三级保健网枢纽的乡镇卫生院却成为三级网中最薄弱的环节，乡镇卫生院面临着越来越严重的挑战和考验。如何摆脱困境，加快发展步伐，保持可持续发展，是摆在我们面前的新课题。2009年元月21日，常务会议审议并原则通过新医改方案，开始实施新一轮医改，2012年基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民，农村居民的医疗保障大大提高，“看病难、看病贵”问题有所缓解。同时，新医改也是乡镇卫生院健康发展的大好机遇，我们应该抓住机会，调整方向走出困境，更好地发挥应有的职能。
1.乡镇卫生院现状
1.1 投入严重不足
目前，乡镇卫生院的实际发展状况与国家对乡镇卫生院的要求不相适应。责任落实不到位，对于农村初级卫生保健，公共卫生和最基本医疗服务所需经费投入严重不足，导致乡镇卫生院生存压力大，发展底气不足。据统计，近五年来，上级财政对乡镇卫生院的投入只能占到乡镇卫生院实际支出的20%左右[5]，大部分支出仍依靠乡镇卫生院业务收入来支撑，这种沉重的经济负担，严重影响乡镇卫生院的发展和生存，造成多数乡镇卫生院医务人员工资得不到保障，福利待遇偏低，医护人员的积极性得不到有效发挥,进一步加重乡镇卫生院的负担。
1.2 专业技术人员匮乏，结构不合理
1.2.1经过多年发展，乡镇卫生院取得了长足的发展，但是增长速度远远落后于社会经济的发展，且城乡之间差距越来越大。由于乡镇卫生院条件相对较差，待遇更低一等，使许多具有大专以上学历的医务人员不安心在乡镇卫生院工作，总是想尽一切办法调离乡镇卫生院，到附近县城，其结果造成乡镇卫生院专业技术人员流失，特别是有真才实学的专业人才，大量的以工代技人员现象在乡镇卫生院难以改变[3]。2012年的数据统计，兴业县乡镇卫生院在职职工741人，学历为本科仅占1.2%，大专学历占15.6%，中专占55.3%，无专业学历者占27.9%；平均每家卫生院高级职称0.2人，中级职称7.6人，初级职称30.5人，无职称人员18.7人；有9家卫生院无高级职称人员，2家卫生院无中级以上职称人员。正因为专业技术人员匮乏，大多数患者对包括乡镇卫生院在内的基层医疗卫生机构充满了不信任感，使大多数乡镇卫生院门诊量、住院量急剧下降，部分医生甚至连工资都难以保障，越来越难以为继，也导致患者舍近求远到县城医院排队，这也是造成看病难、看病贵的最重要原因之一。
1.3 基础设施建设基本完成，但难以标准化
从2006年开始至2012年，基层卫生基础设施建设作为重要民主工程，通过国债建设、扩大内需等建设项目，新增投资资金，兴业县已对13家乡镇卫生院及部分村卫生室进行改建或新建，各乡镇卫生院已面貌一新，就医环境也得到了明显改善，但是乡镇卫生院是公益部门，由于近几年对乡镇卫生院缺乏监管或监管不到位，对乡镇卫生院标准化建设没有做统一规划部署，使乡镇卫生院长期处于“市场化动作”状态，根本谈不上乡镇卫生院标准化建设，近年来所有项目建设都是在原有基础上改建或新建，所以现有乡镇卫生院标准化建设现状，与、自治区所要求乡镇卫生院标准化建设相差甚远。
1.4发展环境得不到有效保障
近年来，从到地方部门职能、权力下放，县级财政集中支付、行政部门零帐户管理等改革，使市、县级行政部门工作重点转向企事业单位或部门，乡镇卫生院首当其冲，乡镇卫生院所谓的上一级管理部门突然“增多”起来，市、县级相关职能部门按各种性文件检查明目收费或罚款，而乡镇卫生院应当享受的减免优惠得不到落实，这不仅加重乡镇卫生院经济负担，也严重影响了乡镇卫生院正常工作秩序。据调查统计，物价、药监、技术监督、环保、卫监等多个部门要检查收费，其中多数部门没有其真正帮助纠正和解决问题，而是以罚款为目的，少则千元，甚到以万元计，这已成为乡镇卫生院的一项沉重的经济负担，严重影响乡镇卫生院的发展与生存。当然，影响乡镇卫生院发展的因素还有很多，比如，不活、管理粗放等。
2.乡镇卫生院发展思路
2.1加大投入力度，强化管理职能
乡镇卫生院是农村公共卫生服务体系和医疗卫生服务及药品供应体系的重要组成部分，承担着预防保健和基本医疗两项重要职能，它既是农村公共卫生的主要实施者、监督者，更是向农民提供健康服务的重要载体之一。
2.1.1对发展卫生事业具有不可推卸的责任，对乡镇卫生院的投资应是主渠道，乡镇卫生院改革首先应坚持全力打造农村公益性医院的目标。在此目标下，当效率与公平发生冲突时，多向公平倾斜，废除“赢利性”的思想意识，树立服务意识，还原自身公共卫生服务与保障的本来面目。
2.1.2乡镇卫生院“社区化”。地大物博、人口众多是国情，乡镇卫生院为基层卫生工作的主力军，起着举足轻重的作用，必须走社区化道路，建立社区服务中心（站），并与社区服务中心（站）、村卫生室密切协作，以乡镇卫生院为中心乡村医疗卫生网络才能连成一体，只有这样乡镇卫生院才足以扩展自己的生存空间和发展空间，同时方便农民群众的看病就医，从源头上解决“看病难，看病贵” 难题，实现“小病不出村，大病不出镇”这一梦想。
2.1.3乡镇卫生院改革要坚持计划与市场相结合的原则。乡镇卫生院属于国家公共卫生提供和保障单位，因此不能简单运用市场经济手段解决乡镇卫生院发展的根本性问题。乡镇卫生院对农民治病就医还是要收费的，它还是有一定的利润存在，要充分发挥市场规律对医疗人才和医疗设施使用效率的激励作用，坚持“养事为主，养人为辅”，注重公平，关注效率，充分发挥绩效工资分配的激励导向作用，在分配中坚持多劳多得，优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出成绩的工作人员倾斜。
2.2加强人才队伍建设
2.2.1是加强卫生院长人才队伍建设。选择懂经营、会管理、责任心强的人员，通过考核、公推、直选等方式，建立健全完善院长选聘、招考、任免、引咎辞职等制度，把德才兼备政绩突出，群众拥护的人才选拔到领导岗位上来，建立适合现代发展乡镇卫生院院长管理机制，合理解决他们的待遇。
2.2.2加快专业技术人才队伍建设。围绕乡镇卫生院发展需要，有计划、有重点地选送一批年轻优秀卫生技术人才到省内外等医学院校和医疗机构深造。完善技术人才的培养、选聘机制，建立紧缺专业人才的培训计划，培养和造就一批高素质、技术一流，在本地具有一定影响的专业人才。
2.2.3 建立健全持续医学教育体系[4]。以改善知识结构，增强创新能力，提高综合素质为目标，突出培养创新人才。在方法和目标上，迅速从一般性知识补充转移到开发人的潜能和激发创造力上来，加强新知识、新理论和新方法的学习，鼓励医务人员参加多种形式的学习和培训。
2.2.4落实鼓励高学历专业技术人才到乡镇卫生院工作的，加强人才引进工作，按照规定落实有关待遇，建设机构合理的人才梯，改善乡镇卫生院内外环，培养专科带头人，积极参与医疗市场竞争。
2.2.5 夯实城市农村卫生对口支援卫生工作，技术人员对口支援不走过场，上级医院选派骨干，实行帮、教、带制度化。
3.深化乡镇卫生院用人和分配制度改革
新医改要求严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度[1]。
3.1乡镇卫生院要全面实行人事聘用制，按照公开招聘，择优聘用，自愿，协商一致的原则，医务人员通过签订合同，明确双方职、权、利，保证双方的合法权益，打破终身制、铁饭碗的旧观念，实行竞争上岗，合理分流，鼓励卫技人员下村办所，促进人尽其才，解决人浮于事，效率低下的老问题。
3.2加强人才管理，建立和完善岗位管理制度，并把考核结果与职称晋升、工资待遇挂钩，提高工作人员的积极，形成公开竞争，奋发向上，优胜劣汰的用人机制。
3.2.1职工工资分配要实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理制度。根据不同岗位的责任，技术含量，承担风险的程度，工作量的大小等不同情况，将管理要素、技术要素、责任要素一并纳入分配机制。
3.2.2统筹考虑，确定岗位工资，实行按岗定酬。在保证基本生活费用的前提下，拉开分配档次，建立重技术、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜，自主灵活的分配激励机制。
4.建立和完善医疗服务模式及农村医疗卫生服务体系[2]
4.1加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作，创造条件逐步实行乡村一体化管理。
4.2加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，重点办好县级医院并在每个乡镇办好一家乡镇卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。
5.创建先进文化，树立良好形象
随着市场经济的不断推进和农村卫生体系建设的逐步深入，乡镇卫生院作为三级预防保健网络的枢纽，其文化建设的地位和作用愈加突出。其内容是权利文化、人道文化和科学文化。权利文化指的是人类社会制度的设计原则，与政治文明有关，体现在乡镇卫生院建设上，即乡镇卫生院各项管理规章制度的设立，首先使广大农村居民享受应有的疾病控制、保健、基本医疗和康复教育的权利。人道文化指的是人类的道德规范，与精神文明有关，体现在乡镇卫生院文化建设上，即医务人员的医德医风、职业道德和价值取向。就是要在形成良好的外在形象的同时，更要形成一种让人感到无处不在、催人奋进的内在动力，从而使每个医护人员围绕共同目标，树立主人翁意识，充分发挥个人的能动性、创造性，更好地为农民服务，促进卫生院的发展。科学文化指的是人类创造财富的手段，与物质文明有，体现在卫生院文化建设上，即是医务人员的精湛技术、为人民群众提供“六位一体”的综合服务能力和完备的医疗设备。人才是乡镇卫生院发展的第一资源，要重点予以培养、扶持、引导和开发。
新医改革给乡镇卫生院的发展带来了机遇，也带来了挑战。但我们坚信，只要我们紧紧依靠党的领导，依靠的关怀支持，通过全体基层医护人员的勤奋努力，乡镇卫生院的发展和建设一定会出现一个前所未有的，蓬勃发展的新局面。
参考文献
[1]张加友.新医药卫生改革与乡镇卫生院的发展机遇[J].江苏卫生保健,2010年05期.
[2]张国富.新医改对医疗服务市场的影响[J].合作经济与科技,2010年8期.
[3]陈桂军.乡镇卫生院内部管理实践与探索[A].浙江省第十九届农村卫生改革与发展学术会议大会论文集[C].2011年2期.
[4]徐琳.乡镇卫生院人力资源建设策略研究[D]，山西医科大学,2012年5期.
[5]依茹.新医改背景下的乡镇卫生院发展问题研究[D].广西师范大学,2012年10期.
