中南大学湘雅二院放射科 黎凤媛
一．腹膜的解剖及组织学：
腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面的一层浆膜，分脏层与壁层，壁层较厚，被覆于腹腔或盆腔内侧，光滑。脏层很薄，被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定于后腹壁移行为壁层腹膜，并形成一些皱折和间隙，最大的皱折是网膜和系膜，脏壁两层的腔隙为腹膜腔。大网膜为包绕胃的浆膜所组成，从大弯开始覆盖于横结肠和小肠的前面，其间富于血管及脂肪。肠系膜：包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上，由两层腹膜组成，其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。
腹膜的被覆上皮为间皮，单层扁平上皮和其下的薄层纤维结缔组织。
二．影像检查方法：
超声检查可用于诊断腹膜的炎性病变，化脓性腹膜炎，腹腔脓肿和结核性腹膜炎，腹腔内出血及腹膜肿瘤等，准确性较高。但由于受肠道气体回声、病人肥胖的干扰，诊断的准确性受到影响，如肠间小脓肿，超声诊断困难。CT扫描检查密度分辨率高可弥补超声检查的不足，在腹水的衬托下，使用恰当的CT调窗技术可很好显示腹膜病变。窗宽最好采用400-500HU。必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变的性质及病理基础。同时为了解胃肠道与腹腔内病变的相关性，在增强扫描前应口服造影剂和水。采用高分辨率CT可提高腹膜的显示率。MRI由于成像时间长，容易受肠道蠕动和呼吸运动的的影响，腹膜和腹膜腔病变的MRI图相质量欠佳，临床较少应用。
三．腹膜正常CT、MRI表现：
由于腹腔是一个潜在的腔隙，只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。正常情况下，利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜的轮廓，瘦者难以显示。采用高分辨率CT或较宽的窗宽，腹膜较易显示。腹壁肌层CT扫描显示清楚。大网膜，肠系膜，韧带由于其内有脂肪结构显示为低密度。腹膜MRI扫描表现：腹膜外脂肪，大网膜，肠壁脂肪T加权和T加权均为较高信号，腹膜为相对低信号。正常胸膜腹膜不超过2mm.
四．腹膜病变的影像表现：
（一）腹膜炎性病变：
1.化脓性腹膜炎：分原发性和继发性，继发性常见，病因：继发于胃肠，胆囊穿孔或腹腔术后感染。病理：腹膜充血水肿，细胞浸润，纤维蛋白渗出致腹膜增厚，腹腔积液。
影像表现：①.游离气腹，②.腹腔积液或腹腔脓肿，③.腹膜增厚，④.反射性肠郁
⑤.肠壁增厚粘连，⑥.脂肪组织密度增高，⑦.肠壁间积液.
2.结核性腹膜炎 (tuberculous peritonitis, TBP )：为结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎，感染途径：可由肠结核，肠系膜淋巴结结核破溃，女性生殖器结核，脊椎、胸膜结核直接蔓延。活动性结核血行淋巴播散而致。
病理及CT表现：按主要病变分为干湿两型通常为混合型，在发病过程中三型病变可相互重叠，混合存在或以某型病变为主。肠系膜淋巴结显具增大。肠管浆膜面及腹膜壁层布满无数结核结节，大网膜增厚、挛缩、变硬，肠系膜增厚并缩短。湿型结核性腹膜炎（腹水型）特点是：腹腔内有大量浆液性腹水，呈血性，腹膜表面复以纤维蛋白性渗出物并有粟粒样结核结节和结节斑块，肠管通常无粘连。①.CT表现为高密度腹水，CT值高达25HU以上，②.污迹腹膜，腹膜上粟米大小的结节，周围有渗出和增殖，增强扫描无强化.腹膜结节以结核结节为病理特点，CT表现为腹膜上软组织样结节，饼状网膜及系膜增厚；CT影像上显示网膜密度增高呈扁块状，表面凹凸不平，增强扫描轻度强化。⑵干性型（粘连型）特点为腹腔内少量浆液性渗出物，因有大量纤维素渗出以致肠管彼此相互粘连，肠管间聚集干酪样物质。腹水吸收后有少量浆液性腹腔内渗出和大量纤维组织增生，纤维蛋白沉积使腹膜、肠系膜、网膜增厚，孪缩变硬、成团，系膜肠管广泛粘连成块，腹腔闭塞呈冰冻状态，引起慢性肠梗阻。CT表现为：①分散多发包裹性少量-中量高密度腹水；②.肠系膜增厚呈线状，星芒状改变，可伴多发环形强化肿块。⑶.混合型：干湿两型混合存在。结核性腹水，干酪坏死并大量纤维组织增生，肠曲、网膜系膜广泛粘连及腹腔内局限性积液、积脓以及与其他脏器粘连分隔形成许多小房.粘连肠曲间聚集的干酪坏死病灶形成局限性结核性脓肿。肠系膜，腹膜后淋巴结增大，并融合成团块状，干酪坏死。CT表现为腹腔内不规则软组织肿块：肿块中心低密度为干酪坏死组织，周围纤维结缔组织和粘连的肠曲包绕形成囊实性肿块，无明显强化。④. 腹腔淋巴结增大：常见于肠系膜、胰腺周围、肝门及腹膜后淋巴结，CT平扫显示软组织密度结节或相互融合成较大肿块，增强扫描显示增大的淋巴结周边环状强化，直径1-4cm，壁薄光滑小于2 mm。中心均质低密度，CT值为31-56HU，肿大淋巴结增强扫描出现中心低密度的环行强化，为淋巴结结核的特征性表现。
（二）腹膜肿瘤：腹膜肿瘤中，良性肿瘤有腹膜囊肿，神经纤维瘤、脂肪瘤，均很少见，腹膜恶性肿瘤较多见，其中原发较少，主要为继发性，腹膜原发恶性肿瘤常见为腹膜间皮瘤，腹膜假性粘液瘤，组织细胞类肿瘤。极罕见的有恶性淋巴瘤。
1.良性肿瘤：按组织结构分为，肠源性囊肿，皮样囊肿，淋巴管瘤。
①.肠系膜及大网膜淋巴管囊肿:
•发生机理先天因素: 囊性淋巴管瘤及海绵状淋巴管瘤：病因:常为淋巴管发育异常,
原始淋巴囊不能向静脉引流,或正常分化良好的淋巴结构未能与正常引流通道未建立联系而隔离的淋巴管或淋巴囊异常增生扩大所致.
根据淋巴管扩张程度不同,组织学上分为3型:
. 单纯型(毛细管型)淋巴瘤. 海绵状淋巴瘤型:是由多发迂曲扩张较大的淋巴管聚集呈蜂窝状,边界欠清。囊性淋巴管瘤(水囊瘤)多见由大的淋巴腔隙构成, 伴有胶原组织和平滑肌,
影像表现：肠系膜淋巴管瘤CT表现为单发，多发或弥漫性囊性肿块，肿瘤多发生在向周围扩展阻力较小的解剖部位，肿瘤可为多囊性，彼此分离，亦可为多房性相互连通，肿瘤囊壁菲薄，光滑，无软组织结节。大多有薄而不全分隔，囊壁薄囊腔小时可形成网格状，囊内液体可呈脂肪密度、水样密度、软组织密度，均匀无强化，有作者认为囊内含游离碎块及脂肪密度液体是肠系膜淋巴管瘤的特征性改变。多房性较单房囊肿常见，单房肿块呈圆形或椭圆形，直径4-36 cm不等，轮廓光滑无分叶，,边缘清楚,囊壁菲薄,囊内密度均匀,CT值接近水.
囊肿巨大压迫肠管系膜缘时可产生分叶。肿块生长过程中可自行破裂，漏入腹腔形成腹腔淋巴积液。肠系膜淋巴管瘤需与肠重复畸形，囊性间皮瘤，囊性平滑肌肉瘤鉴别，后者为单房性，囊壁较厚。为类圆形或圆形的囊性病灶：①. 肠源性囊肿：病因病理：先天性发育异常，在胚胎发育中肠道憩室样芽生残留，脱离肠道包含在系膜之间，与肠道相通形成憩室或肠重复畸形，内壁被复肠黏膜上皮，含肠壁各层组织。②.皮样囊肿：为胚胎期上皮残留，包括汗腺、毛囊、皮脂腺。③ 肠系膜淋巴管瘤：胚胎期异常淋巴组织的先天性良性肿瘤，胚胎发育时，原始淋巴组织离开正常发育的淋巴系统，形成一团孤立淋巴组织，继续生长，不断增大，形成淋巴管瘤，病理类型包括：毛细淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤，囊状淋巴管瘤。后天因素：腹部外伤，手术、炎症后局部淋巴管粘连，阻塞，导致淋巴管扩张，形成囊性肿块。
2．大网膜囊肿：分真性和假性两类，真性囊肿多为囊性淋巴管瘤，CT显示单房或大小不等的多房性囊肿，囊内液体为浆液。假性囊肿，因大网膜炎症或受伤形成的局限性包裹性积液。
3.腹膜间质瘤：胃肠道膜和肠系膜间质瘤:有作者对14例网膜和肠系膜间质瘤研究提出胃肠道膜和肠系膜间质瘤几乎一致地阳性表达CD-117,提示胃肠道
内外存在一种能形成网膜及系膜和胃肠道的原始干细胞.研究表明网膜和肠系膜间叶性肿瘤与胃肠道间质瘤为同一性质肿瘤.可能共同起源于多分化潜能的间叶干细胞.胃肠道间质瘤没有明确的良恶性界限，都应看作一种低度恶性肿瘤，有复发和转移可能，大于5cm的肿瘤应终生随诊。
CT表现：腹腔内软组织密度肿块，边缘清楚光整，密度尚均匀，肿块内可坏死液化，增强后强化明显。.
4.腹膜间皮瘤：腹膜间皮瘤，可发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上，以胸膜间皮瘤常见，腹膜次之，心包膜及睾丸鞘膜罕见。
病因病理：起源于间皮细胞或间皮下原始的先驱细胞，分良性或恶性，局限性或弥漫性。局限性间皮瘤好发于上腹部或盆腔，为孤立性肿块，可呈囊实性或实性，多为良性或低度恶性，边缘清楚，有包膜，有时带蒂并可囊性变。弥漫性腹膜间皮瘤全部为恶性，可多中心起源，肿瘤沿腹膜、浆膜和间皮下组织增殖扩展，呈弥漫性胼胝增厚或呈广基的乳头状、粟粒状的多发性肿瘤结节，结节融合形成大的肿块，少数肿瘤中心有囊性变。网膜变硬，增厚缩短呈结节状和团块状，肿瘤侵犯临近脏器和组织，导致肠管粘连和梗阻，血性腹水。肿瘤累及腹腔内器官，但仅限于表面，很少侵入深层组织，不伴淋巴转移。高度恶性可有局部浸润，种植转移，淋巴及血道转移。组织学上间皮细胞具有双向分化的性能，可分为上皮型，纤维型和混合型，国内以混合型为主。间皮瘤的发生与石棉接触有关。此外还可由氟石接触，结核性斑痕，外照射，病毒感染，慢性炎症。
影像表现：
弥漫性腹膜间皮瘤组织学上以上皮型为主，CT表现为：①.腹水，②.腹膜增厚，呈片状或板块状，并有细小的或明显突出的软组织结节，③ 大网膜，肠系膜不规则增厚，脂肪组织被软组织肿块取代，呈饼状包块或为单个，多个软组织肿块，肠系膜呈星状或皱褶状包块。小肠与肠系膜周围结构粘连、固定。当肿瘤侵犯肠壁深层组织时，CT显示肠壁增厚，肠腔变形。④.盆腔腹膜反折和子宫角区显示多个或单个囊实性和实性肿块。局限性腹膜间皮瘤多为纤维型和混合型，CT显示腹腔、盆腔或后腹膜腔内囊实性肿块，囊壁厚薄不均，可见壁结节，肿瘤实性部分显著强化。局限性间皮瘤影像显示为上腹部或盆腔内软组织密度肿块。囊性或实质性以实质性为主。
4.腹膜转移性肿瘤：腹膜转移癌比较常见,常见的原发肿瘤有卵巢囊腺癌,胃癌,结肠癌.胆囊癌。
病因及转移癌瘤形成机制:大都由腹腔脏器的癌瘤,累及浆膜后,癌细胞或癌小块组织脱落, 弥漫种植于腹膜,大网膜和肠系膜表面.癌细胞或癌组织生长繁殖,腹膜下组织增生的毛细血管,和纤维母细胞形成癌的间质,被腹膜的结缔组织包绕,形成大小不等的转移结节.并融合成饼状.结节弥漫散布于大网膜.癌细胞亦可沿浆膜面扩展生长.由于直立重力关系,癌种植结节多见于盆腔腹膜,其次为肠系膜小肠附着沿缘,大网膜重度受累,横膈受累及.
癌性腹水:腹膜广泛癌转移时,引起腹水和腹腔内脏器相互愈着.由于淋巴管和小静脉被癌栓堵塞,引起淋巴淤滞,渗出及炎性渗出液所致.腹水可以是浆液性或血性.
5.恶性淋巴瘤:
恶性淋巴瘤是免疫系统的原发性恶性肿瘤.主要发生于淋巴器官和淋巴组织,具有多中心发生和在这一组织系统内扩散蔓延的特点.根据肿瘤的组织结构及组织学特征分为:何杰金氏病和非霍奇金氏病淋巴瘤.淋巴瘤通常发生于淋巴结, 但大多为非霍奇金氏病淋巴瘤发生于淋巴结以外的淋巴组织,发生于结外恶性淋巴瘤的部位多为胃,肠道,结缔组织,中枢神经系统.恶性淋巴瘤的生长方式主要表现为结节型和弥漫型,肉眼观察病变显示为团块状,斑块状,或为混合型.CT显示病变沿系膜肠壁呈片状结节团块状弥漫侵润生长，边界不清，密度均匀。
6.腹膜假性粘液瘤：.腹膜假性粘液瘤是肿瘤种植的一种特性形式，是一种少见的腹腔内胶样液体集聚并种植的疾病，病因：由含粘液肿瘤腹膜腔内播散所致，阑尾粘液囊肿，腺瘤或腺癌是腹膜假性粘液瘤的来源已被广泛接受，最近报道认为原发灶是阑尾，其它部位是转移性或为种植的结果。Ronnett提出腹膜假粘液瘤是一种临床病理疾病，具有粘液样腹水和粘液种植的特征。并含有 源自阑尾粘液瘤的粘液上皮。CT是最常用的检查方法，它能了解腹膜假性粘液瘤的范围，粘液的密度，肝脾和肠系膜边缘的扇形压迹以及肠襻移位等。根据其CT表现分为局灶性病变和弥漫性病变两类。CT表现及其病理学基础：①粘液性腹水：腹膜假性粘液瘤是由含粘液肿瘤腹腔内破裂播散所致，瘤体破裂，其内粘液物质游离，及肿瘤细胞不断分泌是粘液性腹水的病理基础。粘液中含较多的黏蛋白，因此密度高CT值高于水低于软组织。②囊性包块及腹水内粗细不均的线条状分隔，肝脾表面扇形压迹系假粘液瘤压迫所致，镜下找到肿瘤细胞，是腹膜假性粘液瘤的确诊依据。③腹膜假粘液瘤的扩散：腹膜假粘液瘤的扩散主要有3个途径，腹膜液体的回流是主要途径，重力作用，纤维包裹后的扩散，可出现在腹腔任何位置。含粘液肿瘤的腹膜腔内播散，即形成CT表现的多发及多部位囊性包块。特征性影像：粘液性腹水伴有分隔；囊性包块、并扩散到腹腔外；肝脾表面扇形压迹；肠管受压移位。
7.黄色肉芽肿:
为组织细胞源性的肿瘤,常见于腹膜后,发生肠系膜少见,肠系膜黄色肉芽肿可在10cm以上,局限性,无包膜.可弥漫累及全部小肠系膜.
镜下:由组织细胞.或从组织细胞演变而来的泡沫细胞或多核巨细胞,纤维母细胞,炎性细胞,新生毛细血管组成.其中泡沫细胞可成群出现.有时还可见到胆固醇结晶.单纯肉芽肿型,切除后即可治愈.切除后反复复发,可导致死亡.有时肿瘤中大型异型的组织细胞,成为支配瘤组织的主要细胞,核大,核仁明显,核多见,其间夹杂着泡沫细胞,炎性细胞,和纤维母细胞,称为黄色肉瘤.
腹膜后间隙位于腹后壁的前方，界于腹膜壁层与腹内筋膜之间，腹膜后主要肿瘤的组织学特点：间叶组织肿瘤属第一位。其中包括纤维组织、脂肪组织、肌组织及脉管组织，良性者以脂肪瘤和瘤样纤维组织为多，恶性者以脂肪肉瘤较多.
腹膜后黄色肉瘤:是指黄色肉芽肿中瘤细胞出现异型及多形性.肉眼所见与黄色肉芽肿相同.恶性组织细胞瘤:是罕见的肿瘤,不是从组织细胞瘤恶变而来的.特点是有弥漫
排列成片,排列紧密的异型性组织细胞所构成.瘤组织浸润性生长并可转移。
8.脂肪肉瘤:间叶组织起源的软组织恶性肿瘤，多见于腹膜后、肾周等部位。1994年WHO软组织肿瘤分类将脂肪肉瘤分为五个亚型即高分化型，包括脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化型脂肪肉瘤、炎症型脂肪肉瘤，黏液性脂肪肉瘤，多形性、圆形细胞性及去分化型。黏液型为中度恶性，多形性、小圆细胞型及去分化型为高度恶性。
高分化脂肪瘤型脂肪肉瘤因其主要成分由近孚成熟的脂肪细胞组成，因此CT MRI影像中可见脂肪成分大于75%。CT平扫脂肪密度间见增厚的不规则间隔，有时病灶内同时可见云絮状、条索状强化灶，这与肿瘤内脂肪母细胞、梭形细胞、及纤维组织混合存在有关，随着脂肪瘤型脂肪肉瘤内胶原纤维含量增多脂肪成分中可见硬化结节，CT平扫增强及MRI扫描表现为肌肉密度及信号。肿瘤内含大量胶原纤维组织即为硬化型脂肪肉瘤，以软组织肿瘤为主，CT、MRI影像学表现为骨骼肌密度，病灶内可有钙化或骨化。应与神经纤维瘤及神经鞘瘤鉴别。
黏液性脂肪肉瘤病理上显示不同分化阶段的脂肪母细胞：丛状分支状的毛细血管及黏液样基质组成。当黏液样基质成分较多时，CT平扫呈密度均匀，边界较清的囊性肿块CT值为20-30HU。囊壁及囊壁边缘呈环行、片状、条索状强化，囊内未见强化。
