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1、健康监测记录表
2025-10-07 23:34:52 责编:小OO
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附件1

健康监测记录表

姓名班级（处室）
旅居史旅行时间及乘坐航班、车次（自驾）入住酒店时间、酒店名称
疫苗接种第一针剂疫苗接种第二针剂疫苗接种第三针剂
健

康

状

况

登

记

日期当日体温是否头痛、嗅觉丧失、鼻塞、乏力、咽痛、咳嗽、味觉丧失、发热、腹泻、眼结膜炎等症状行程码健康码
注：按照疫情防控要求，所有教职工记录2021年8月15日至8月28日健康监测情况及离郴返郴旅居史；学生记录2021年8月18日至8月31日健康监测情况及离郴返郴旅居史。                      

本人承诺所填内容属实，若有不符，愿承担相应责任。

本人签字：                     

2021年  月  日下载本文

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