合同工程名称： 合同编码：
| 单位工程名称 | 单元工程编码 | JXSLDY-TSF5-2 | ||||||||||
| 分部工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||
| 单元工程名称 | 施工单位 | |||||||||||
| 单元工程部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | |||||||
主控项目 | 1 | 关面爆破效果 | 炮孔痕迹保存率：完整岩石在90%以上，较完整和完整性差的岩石不小于60%，较破碎和破碎岩石不宜小于20% | |||||||||
| 2 | 洞、井轴线 | 符合设计要求，允许偏差—5~5cm | ||||||||||
| 3 | 不良地质处理 | 符合设计要求 | ||||||||||
| 4 | 爆破控制 | 爆破未损害岩体的完整性，开挖面无明显爆破裂隙 | ||||||||||
| 一般项目 | 1 | 洞室壁面清撬 | 洞室壁面上无残留的松动岩块和可能塌落危石碎块，岩石面干净，无岩石碎片、尘埃、爆破泥粉等 | |||||||||
| 2 | 岩石壁面、局部超、欠挖及平整度 | 无结构要求、无配筋预埋件 | 底部标高 | 符合设计要求，允许偏差0~15cm | ||||||||
| 径向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差0~15cm | |||||||||||
| 侧向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差0~15cm | |||||||||||
| 开挖面平整度 | 符合设计要求，允许偏差10cm | |||||||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检查点100%合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （质检负责人签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||
| 监理单位复核意见 | 经复核，主控项目检查点100%合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （监理工程师签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||
