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妇科健康体检表[1]
2025-10-08 02:09:54 责编:小OO
文档
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       河源现代妇科医院健康体检表

编号：                                                   体检日期：     年    月    日

姓    名：

年龄：   岁

生育史：G  P  A避孕方式
联系电话：地址：
主  诉：

  既 往 史：

妇

科

检

查

 阴道

阴道：               粘膜：                

分泌物：                                   

颜色：               性状：                异味：□有□无

子宫宫体：前位（）后位（）其他（）

形态：               大小：                

活动度：             压痛：□有□无

附件增厚：无（）    有：□左□右     压痛：无（）    有：□左□右

包块：无（）    有：□左□右

彩色数码电子

阴道镜

宫颈糜烂分级：I度（ ）II度（ ）III度（ ）

赘生物：无（）    有：大（ ）小（ ）位置（        ）

其他：

                                                            医师签名：

B   超

（彩 超）

子宫：

附件：

盆腔：

乳腺：

                                                            医师签名：

乳腺检查乳腺触诊：                                                  医师签名：

医学检验白带常规：
尿常规：
血常规：                                                    医师签名：

初步诊断

                                                            医师签名：

 建  议：

                                                            医师签名：

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