【药品名称】

通用名：甲氨蝶呤注射液

商品名：密都 ( 密都锭 )

【生产企业】

依比威药品有限公司

【成份】

化学名称：L-(+)-N-［4-［［(2，4-二氨基-6-蝶啶基)甲基)甲氨基)苯甲酰基)谷氨酸。

化学结构式：

分子式：C20H22N8O5
分子量：454.45
辅料：5mg；10mg；50mg规格的辅料为：氢氧化钠，氯化钠，注射用水0.5g；1g；5g规格的辅料为：氢氧化钠，注射用水

【作用与适应症】

恶性肿瘤和血液肿瘤。如急性淋巴性白血病、非何杰金氏淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、肺癌、宫颈癌、胃癌、乳癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、头颈癌、支气管癌、睾丸癌、骨肉瘤、淋巴性脑膜脑病、严重的泛发性的顽固性牛皮癣（包括关节炎性牛皮癣）。自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）。

对于严重的难治性顽固牛皮癣，仅在其它方法治疗无效时才用密都（以下简称MTX）治疗。但使用前须明确诊断。

大剂量MTX（HDMTX）治疗：常用于骨肉瘤和非何杰金氏病亚型，与亚叶酸钙（以下简称CF）解救配合使用。

【规格】

（1）1ml:5mg;
（2）1ml:10mg;
（3）5ml:50mg;
（4）5ml:0.5g;
（5）10ml:1g;
（6）50ml:5g.

【用法用量】

MTX5mg，10mg和50mg可用肌注、静脉注射（推注或滴注），动脉注射，椎管及心室内注射。

MTX500mg，1000mg和5000mg浓缩制剂在注射前根据治疗计划和输注时间，用葡萄糖、林格氏液或生理盐水稀释。MTX一般浓度掌握在1-2%较合适，（有文献报导治疗睾丸癌使用较高浓度）。

MTX输注液较稳定。在室温、见光或避光保存可以24小时以上。如输液时间较长，可用专用输液瓶。静脉注射剂量一般在100mg/m2以上。特殊情况可用原包装规格。

每次输注均应新鲜配制灭菌的输注液，且专人专用。

避免接触皮肤、粘膜。

恶性肿瘤和血液肿瘤：

化疗的剂量必须根据适应症，病人的身体状况和血象。一般而言，低剂量一单次用药<100mg/m2；中剂量一单次用药100mg-1000mg/m2；高剂量一单次用药1000mg/m2以上。用药剂量亦依治疗计划而定。

下列使用剂量仅供参考：

常规MTX治疗—不需CF解救； 15-20mg/m2（i.v.）每周二次；30-50mg/m2（i.v）每周一次；15mg/m2/天（i.v.，i.m.）连用5天，2-3周后重复用药。

中剂量MTX治疗：50-150mg/m2（i.v.），不需CF解救，2-3周后重复用药。240mg/m2（i.v.输注超过24小时）需用CF解救，4-7天后重复用药。0.5-1.0g/m2（i.v.输注36-42小时以上）；需CF解救，2-3周后重复用药。

大剂量MTX治疗，需CF解救：1-12g/m2（i.v.1-6小时，1-3周后重复用药。

椎管内或心室内注射MTX，15mg/m2为大剂量。椎管内注射每2-3天一次，每次0.2-0.5mg/kg或8-12mg/m2；症状消失后，该为每周或每月间歇给药，直至脑脊液正常。椎管内预防性滴注最好每6-8周一次。

对肾功能不全病人，应慎重考虑治疗的风险，必要时相应减少剂量。

治疗严重的，难治性的顽固牛皮癣，包括关节性牛皮癣和其它自身免疫性疾病：常用10-25mgMTX。

每周一次，剂量依病人状况而定。

难治性风湿性关节炎的治疗：首次用药5-15mg肌肉内注射，每周一次。以后每周可递增5mg至25mg（最大剂量）。

【副作用与不良反应】

即使是常规用药，亦应对MTX的毒副作用有充分估计，尤其是治疗增殖快的肿瘤。副作用的产生及严重程度常与剂量相关，与尿液酸度成正比。由于MTX主要在肾脏排泄，若肾功能受损，则应考虑中毒的可能，并会伴有血清MTX水平的增高。最常见的副作用是恶心、呕吐、吞咽困难、口腔炎、咽炎、白细胞和血小板减少。

造血系统方面：

早期的骨髓抑制（短期给药或大剂量注射后出现，为期7-10天，约一周后恢复）。毒性严重时可致白细胞、血小板出现短暂性降低甚至生成障碍，贫血和低丙种球蛋白血症（大剂量间歇性治疗时少见）。也会出现出血和败血症。

消化道：

大剂量MTX化疗后2-7天开始出现消化道症状，入口腔、咽部和胃肠道出现红斑或溃疡，进而厌食、恶心、呕吐。消化道溃疡可导致出血、穿孔和中毒性巨结肠症。

泌尿生殖道：

MTX的肾毒性作用可至少尿、无尿、电解质紊乱。MTX的代谢产物或肾小管细胞代谢紊乱可能出现。血清肌酸酐增加肌酐清除作用减弱，膀胱炎、伴有血尿的膀胱粘膜炎症，都是肾脏中毒的重要信号。卵子和精子生成障碍，暂时性的精液缺乏、阳痿、月经失调、生育障碍、流产、畸胎等亦曾报道。

肝脏：

大剂量MTX治疗会使血清转氨酶、碱性磷酸酶呈现短暂升高。高胆红素血症少见但可出现。长期化疗可至肝脏出现急性营养障碍、门脉周纤维化、变形和硬化。用大剂量冲击、间歇治疗，并不断使用CF解救，上述副作用将可避免。

肺:

MTX性肺炎(肉芽肿或浸润)和肺纤维化少见。最初的症状是咳嗽、呼吸急促和呼吸困难。

中枢神经系统：

因大量MTX化疗引起的急性神经中毒症状有：头晕、嗜睡、意识模糊、精神恍惚、昏迷等。上述症状可导致病人死亡。抽搐则少见。这些短暂出现的症状可因脑水肿引起，用科的松后很快消失。少数患者用药后9-13天会出现可逆性亚急性神经中毒，如失语、出血性麻痹、截瘫和痉挛等类似中风症状，多在数个治疗周期后发生。迟发性神经中毒（MTX治疗后数月或数年发生）表现为脑部症状：痉挛、四肢麻痹、共济失调和痴呆。

椎管内注射：

注射后12小时内出现因急性蛛网膜炎（化学性脑脊膜炎、中毒综合症）所致的急性神经中毒，伴有头痛、恶心、呕吐和假性脑膜炎。这些症状通常1-2天后消失，但也有持续至1周或更长时间。亚急性神经中毒，常发生于注射后数天至数周，表现为脑、脊髓病，伴有主要的肌肉运动障碍（截瘫），但绝大多数在停药后恢复。迟发性神经中毒则表现为脑性白血病。

皮肤：

红斑、皮疹、瘙痒、感光过敏、脱发、毛细血管扩张、皮肤变色、瘀斑、痤疮、疖病。严重时有疱疹，血管炎和Lyell综合症。紫外光照射会加剧牛皮癣患处的损伤。

其它副作用：

变态反应（严重时可有过敏性休克）、发热、寒战、抗感染能力下降、免疫抑制、骨质疏松、代谢失调（糖尿病、高尿酸血症）。用MTX治疗急性淋巴性白血病，患者可有左上腹不适（因白血病细胞破坏而导致的脾被膜炎）。

【禁忌】

对本药某一成分过敏者严重肝、肾功能损害（血清肌酸酐﹥2mg%时为禁忌症，1.5-2mg%时，剂量减至常用量的25%）酗酒者造血系统疾病(骨髓再生障碍、白细胞减少、血小板减少、贫血)感染口腔、胃肠道溃疡有新近的手术伤口

需特别注意的是，本药会加重因使用高强度放射治疗，化疗，和/或长期使用可引起骨髓抑制的药物（如磺胺、氯霉素、吡唑衍生物、消炎痛、二苯乙内酰脲）的病人以及体质较弱、年龄小或老年病人的骨髓损害程度。

风湿关节炎，寻常牛皮癣病人，以往如有严重肺部病史，应避免使用本药。

如存在“第三空间”（如腹水、胸水、手术后伤口积液），会造成MTX蓄积、毒性加强。

怀孕及哺乳期严禁使用，MTX用药期前后，男女双方均须严格避孕。

【注意事项】

MTX的治疗只可由合资格的化疗科医生在医院内实施。MTX治疗合并使用非类固醇类抗炎药时，须配合特殊的护理。严重副作用甚至大剂量MTX化疗后致死病例已有报道。

酒精类饮品，即使少量亦应避免。

应告知病人可能的副作用。须严格掌握禁忌症和预防措施，防止在个别情况下可能出现的严重、致死毒性反应。

MTX血清浓度：
●MTX给药后24小时，10-5mol/l 1-2倍以上；
●MTX给药后48小时；10-6mol/l两倍；
●MTX给药后72小时，10-7mol/l

出现骨髓抑制、粘膜炎时显示可能中毒，此时需长时间，连续使用CF解救。肾功能不全者，MTX用量相应减少。大剂量使用MTX，肌酐清除率至少应是正常值的75%（50ml/min/m2，90ml/min）。

肌酐清除率在正常值50%以下（＜35ml/min/m2，＜60ml/min）时，除非每日检测血清肌酐和MTX浓度及CF救援，直至MTX血清浓度减至10-7mol/l，否则MTX中剂量化疗不应实施。

MTX常规治疗期间，若血清肌酐值在1.2-2mg/dl间，MTX用量应减半，若高于2mg/dl，则考虑停药。中或高剂MTX化疗前需配备：

检查与安全措施：

MTX除可使肝肾功能受损外，也可令造血系统损害。因此应作肝、肾功能检查，全血计数。

用MTX治疗风湿性关节炎前，有肝病的患者应做肝穿刺检查。

本药妊娠期忌用。

为防止MTX及其代谢物肾内沉积及高尿酸血症的发生，MTX使用前24小时及使用后24小时需输注碳酸氢钠注射液（20-25mmol/l，24小时总量31/m2。）以碱化尿液。

必要时可用乙酰唑胺150-220mg/m2╱天或别嘌醇8mg/kg╱天。如尿pH值＜7时，禁止使用高或中剂量MTX。尿液的碱化须在MTX给药后首24小时内完成，pH＞6.8重复上述尿液碱化措施。

停止MTX给药后24，48，72小时须立即检测血清MTX水平，并以此作毒性指标及CF解救依据。

椎管内给药期间，相应副作用会出现。应仔细检查病人，尤其注意口腔、咽、喉粘膜变化，定期检查白细胞与血小板（每日一次至每周三次），全血计数（每周一次）和肝、肾功能检查。

白细胞严重减少时，要注意感染可能发生。一旦感染出现时，要停止MTX治疗并需相应抗菌治疗。对一些严重的、有骨髓抑制的病人，必要时考虑输血，输注白细胞和血小板。

使用MTX期间，绝对避免怀孕。因为MTX可能对胚胎有毒性和致畸作用。治疗后欲想怀孕须事先进行遗传学咨询。

MTX有可能影响注意力集中，驾驶及机械操作能力。

亚叶酸钙对MTX有特异的中和毒性作用。

对MTX用药者的护理与其它抗代谢药同。孕妇须避免接触MTX。

胸膜积液或腹水的病人应在MTX治疗前进行适当的引流，或中止MTX治疗。

鞘内或心室内给药，推荐使用最大浓度5mg/ml。

【药物相互作用】

使用MTX时，多种药物会与之相互作用（主要是药物动力学方面）。

肾清除MTX作用受损时：如使用非类固醇抗炎药，水杨酸盐、磺胺类、丙磺舒、头孢菌素、青霉素、羟青霉素、对氨基马尿酸。

通常影响肾小管分泌功能的药物都会对MTX排泄造成障碍，而使血液中MTX浓度增高。某些药物与血清蛋白结合引起的置换作用，可是血清中游离MTX浓度增高，这些药物包括：水杨酸盐、磺胺二甲基异恶唑、阿霉素、博莱霉素、环磷酰胺、苯妥英、巴比妥类、安定、四环素、氯霉素、口服降糖药（如氯磺丙脲、氨基比林衍生物）。

长春花碱，羟苯磺胺等可增加MTX和MTX多谷氨酸盐在细胞内蓄积。

能抑制细胞摄入MTX的药物如皮质类固醇、L—天门冬酰胺酶、争光霉素、青霉素；

增加二氢叶酸还原酶的浓度和增加细胞内嘌呤浓度；

含有叶酸衍生物，尤其是叶酸成分的维生素；

已知可增加肝毒性的药物不应与MTX同时使用。

抗叶酸作用的药物如甲氧苄氨嘧啶可增加MTX的毒性。长期使用磺胺类药物、氯霉素、吡唑衍生物、消炎痛、大仑丁，会使骨髓抑制作用加剧。MTX能使香豆素衍生物分解减少，凝血酶时间延长，故可令口服抗促凝剂类香豆素作用增强。

胃肠道给予阿昔洛韦同时椎管内使用MTX，有可能产生神经症状。

MTX可破坏接种的免疫反应，并可导致严重并发症，故MTX用药期间不得实行免疫接种。考虑到MTX可引起免疫抑制，对接种的反应需3—12个月才可恢复正常，因此，白血病病人使用MTX后至少三个月，才可接受生物接种。

【包装】

1ml：5mg，10支/盒，玻璃安瓿
1ml：5mg，1瓶/盒，玻璃小瓶
1ml：10mg，10支/盒，玻璃安瓿
1ml：10mg，1瓶/盒，玻璃小瓶
5ml：50mg，5支/盒，玻璃安瓿
5ml：50mg，1瓶/盒，玻璃小瓶
5ml：0.5g，5支/盒，玻璃安瓿
5ml：0.5g，1瓶/盒，玻璃小瓶
10ml：1g，1支/盒，玻璃安瓿
10ml：1g，1瓶/盒，玻璃小瓶
50ml：5g，1瓶/盒，玻璃小瓶

【药物分类】

抗肿瘤激素类药物