【药品名称】

通用名：西罗莫司片

商品名：西罗莫司片

【生产企业】

Wyeth Pharmaceuticals Company

【成份】

本品的主要成份为西罗莫司

【作用与适应症】

雷帕鸣（Rapamune）适用于13岁或以上的接受肾移植的患者，预防器官排斥。建议雷帕鸣（Rapamune）与环孢素和皮质类固醇联合使用。推荐对所有接受雷帕鸣治疗的患者进行治疗药物监测。

【规格】

1mg

【用法用量】

雷帕鸣仅供对免疫抑制疗法和处理肾移植患者有经验的医师使用。接受此药物的患者应在配备相应的实验室和辅助的医疗设施及人员的机构内进行治疗。负责维持治疗的医师应有患者随访所必备的完整资料。

建议雷帕鸣片剂与环孢素和皮质类固醇联合使用。

雷帕鸣用于口服，每日1次，固定地与或不与食物同服。

因为压碎、咀嚼或切开后的片剂的生物利用度尚未确定，因此不推荐这样的使用方法。应给不能服用片剂的患者处方口服溶液并指导使用方法。

移植后应尽可能早地开始服用雷帕鸣。建议雷帕鸣的服用应在服用环孢素口服溶液（改进型）和/或环孢素胶囊（改进型）[环孢素微乳剂（改进型）]4小时后（见【药物相互作用】）。

根据不稳定的西罗莫司血药浓度频繁调整雷帕鸣剂量有可能导致用药过量或用药不足，因为西罗莫司的半衰期较长。一旦雷帕鸣的维持剂量被调整，患者至少应在新的维持剂量下坚持服用7-14天，然后再在血药浓度监测下进行进一步的剂量调整。在大部分患者中，剂量调整可以依据简单比例计算：新的雷帕鸣剂量=当前的剂量×（目标血药浓度/当前血药浓度）。当需要大幅度提高西罗莫司的谷浓度时，可考虑在新的维持剂量基础上给予一剂负荷剂量：雷帕鸣负荷剂量=3×（新的维持剂量-当前维持剂量）。雷帕鸣的最大给予剂量不可超过40mg/日。如果估计雷帕鸣一日的服用剂量由于额外的一剂负荷剂量而超过40mg，可将负荷剂量在两天以上给予。服用负荷剂量后，西罗莫司的谷浓度至少应在3-4天后进行监测。

已证明2mg雷帕鸣口服溶液与2mg雷帕鸣片剂临床等价，因此，可以等量互换。但是，更大剂量的雷帕鸣口服溶液与更大剂量的片剂的临床等价性尚不可知（见【药代动力学】）。

为使雷帕鸣的吸收差异降至最小，本药应恒定地与食物或不与食物同服。西柚汁可减缓由CYP3A4介导的雷帕鸣的代谢和潜在加强由P-糖蛋白（P-gp）介导的雷帕鸣从小肠上皮细胞向肠腔的逆转运，因而不可用于送服雷帕鸣。

低至中度免疫风险患者

雷帕鸣与环孢素合用：对于新肾移植受者，建议雷帕鸣（Rapamune）与环孢素和皮质类固醇联合使用。首次应服用雷帕鸣的负荷量，即维持量的3倍剂量。对肾移植患者的建议负荷量为6 mg，维持量为2 mg/天。为了使西罗莫司的血药浓度维持在目标范围之内，应监测西罗莫司血药浓度。虽然在临床试验中所用负荷量为15 mg和维持量为5 mg/天是安全有效的，但对于肾移植患者，2 mg以上的剂量在疗效上的益处尚不明确。每日服用雷帕鸣口服溶液2mg的患者，其总体的安全性优于每日服用雷帕鸣口服溶液5 mg的患者。

血药浓度监测

当改变雷帕鸣剂型时，以及在同服CYP3A4强诱导剂或抑制剂期间，建议对所有患者，尤其是那些可能出现药物代谢变化、13岁或以上但体重低于40kg以及肝损伤患者进行西罗莫司谷浓度监测。（见【药物相互作用】）

血药浓度监测不应作为调整雷帕鸣治疗的唯一依据。应仔细观察临床体征/症状、组织活检和实验室参数。

对于按1mg置换1mg的原则停服口服溶液而改服片剂的患者，建议监测全血谷浓度1或2周，以保证全血谷浓度在推荐的目标范围内。

当与环孢素合用时，西罗莫司全血药谷浓度应保持在一个目标浓度范围之内（见【临床试验】和【药代动力学】）。

在联合服用环孢素的对照临床试验（试验1和2）中，移植后12个月期间的西罗莫司的平均全血谷浓度（以色谱法测定值表示），2mg/日组约为7.2 ng/mL 3.6-11.2 ng/mL[10%-90%区间]），5mg/日组约为13.6 ng/mL（8.0-22.4 ng/mL[10%-90%区间]）。（所有报道的西罗莫司浓度为色谱法所测值或已经转换为色谱法所测值。）

方法学

上述推荐的西罗莫司24小时全血谷浓度范围监测基于色谱法。有数种方法已经用于检测西罗莫司的全血浓度。对于全血浓度，色谱法（HPLC UV或者LC/MS/MS）测得的数据比免疫法测得的数据平均约低20%。根据目前的临床实践，色谱法和免疫测定法都可用于检测西罗莫司的全血浓度。由于测得的西罗莫司的全血浓度基于不同的使用方法，因此，这些不同的方法测得的浓度值不可互换（见【注意事项】一警告和一般注意事项和[药代动力学]）。应根据所使用的西罗莫司谷浓度测定方法来调整目标浓度范围。关于不同测定方法的一篇讨论登在Clinical Therapeutics，Volume 22，Supplement B，April 2000。

剂量调整

低体重患者

年龄在13岁及以上但体重不超过40 kg的患者的起始剂量应根据体表面积调整至1 mg/m²/日。负荷剂量应调整至3 mg/m²。

肝功能损害患者

建议肝功能损害患者雷帕鸣的维持剂量可减少约1/3至1/2。雷帕鸣的负荷剂量不需要调整。对于肝功能损害患者，建议监测西罗莫司的全血谷浓度。

肾功能损害患者

不需要调整雷帕鸣的负荷剂量。不需要因为肾功能有损害而调整剂量。

儿童用药

在13岁以下儿童患者中雷帕鸣的安全性和疗效尚未确定。

已经在13岁及以上低至中度免疫风险的儿童中进行了雷帕鸣的安全性及有效性的研究。在这类13岁及以上儿童人群中使用雷帕鸣已经得到充分的、对照良好的成人服用雷帕鸣口服溶液的临床试验支持。这些试验中特别对儿童移植患者的药代动力学数据进行了分析（见[药代动力学]）。

老年患者用药

【副作用与不良反应】

以下列出的不良反应频率包括同时服用雷帕鸣、环孢素和皮质类固醇患者报告的不良反应。总的来说，与服用雷帕鸣有关的不良事件是剂量/浓度依赖性的。按CIOMS不良反应发生率的分类，对不良反应列表如下：

很常见： ≥10%

常见： ≥1%而＜10%

少见： ≥0.1%而＜1%

罕见： ≥0.01%而＜0.1%

非常罕见： ＜0.01%

身体系统 不良反应

全身系统

很常见： 淋巴囊肿；外周性水肿；发热；头痛；疼痛；

常见： 伤口愈合不良；水肿；真菌、病毒及细菌感染（如分支杆菌感染，包括肺结核、EB病毒、CMV和带状疱疹）；单纯性疱疹；败血症；

罕见： 淋巴水肿；

心血管系统

很常见： 高血压；

常见： 心动过速；静脉血栓栓塞（包括肺栓塞、深部静脉血栓）；

少见： 心包积液（包括在儿童和成人中出现的对血流动力学有显著影响的积液）；

消化系统

很常见： 腹痛；腹泻、便秘、恶心；

常见： 口腔炎；腹水；

少见： 胰腺炎；

血液/淋巴系统

很常见： 特别是在较高剂量时：贫血；血小板减少症

常见： 白细胞减少症；中性粒细胞减少症；血栓形成性血小板减少性紫

身体系统 不良反应

癜/溶血性尿毒综合征；

少见： 淋巴瘤/移植后淋巴组织增生性异常；全血细胞减少症；

免疫系统

罕见： 与服用西罗莫司有关的一些过敏反应（包括过敏性/过敏样反应、血管性水肿、过敏性脉管炎）（见[注意事项] -警告）；

代谢/营养

很常见： 高甘油三酯血症（高脂血症）；高胆固醇血症；低磷血症；高血糖；低血钾症；乳酸脱氢酶升高；肌酸酐升高；

常见： 肝功能检查异常；谷草转氨酶升高；谷丙转氨酶升高；积液；

肌肉骨骼系统

很常见： 关节痛；

常见： 骨坏死；

呼吸系统（也可见于下文）

常见： 鼻衄、胸腔积液、肺炎、局限性肺炎；

少见： 肺部出血；

罕见： 肺泡蛋白沉积症；

皮肤

很常见： 痤疮；

常见： 皮疹；鳞状细胞癌；基底细胞癌；

少见： 黑色素瘤；

罕见： 剥脱性皮炎（见[注意事项]）；

泌尿生殖系统

很常见： 尿路感染；

常见： 肾盂肾炎；蛋白尿；

少见： 肾病综合征；

不良反应发生率未知：局灶性节段性肾小球硬化症

在肾移植人群的维持治疗方案中，将钙调磷酸酶抑制剂转换为雷帕鸣的安全性和疗效尚未明确。一项正在进行的试验研究，对肾移植维持治疗方案中的钙调磷酸酶抑制剂转换为雷帕鸣（目标血药浓度为12-20ng/mL）的安全性和疗效进行评估。停止入选基线肾小球滤过率小于40mL/min的患者（n=90），在这类病人中，一些严重不良事件（包括肺炎、急性排斥、移植物丢失和死亡）的发生率在雷帕鸣治疗组（n=60，肾移植术后中位数时间为36个月）较高。

西罗莫司与钙调磷酸酶抑制剂联合应用，有可能增加钙调磷酸酶抑制剂诱发溶血性尿毒综合征/血栓形成性血小板减少性紫癜/血栓形成性微血管病（HUS/TTP/TMA）的风险。

在移植肾功能延迟恢复的患者中，雷帕鸣可能会延迟肾功能的恢复。（见[注意事项]-肾功能）

间质性肺病

接受免疫抑制治疗（包括雷帕鸣）的患者有无明确感染原的间质性肺病发生，有些可能是致命的。这类疾病包括局限性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）（发生频率较低）和肺纤维化。在有些病例中，停用雷帕鸣或减少剂量可以消除这种间质性肺病。随着西罗莫司血药谷浓度的升高，患此病的风险也随之升高（见[注意事项]-间质性肺病）。

潜在病毒感染

在接受免疫抑制剂（包括雷帕鸣）治疗的患者中，观察到与BK病毒相关的肾病。这种感染可能与严重后果相关，包括肾移植的失败（见[注意事项]-潜在病毒感染）。

肝毒性

有肝毒性的报道，包括西罗莫司谷浓度升高（即，超过治疗浓度水平）导致的致命性肝坏死。

愈合不良

有移植手术后愈合不良的报道，包括筋膜开裂、切口疝和吻合部位（如伤口、血管、气道、输尿管、胆道等）破裂。

儿童

在高免疫风险的儿童肾移植受者（年龄不足18岁）中进行的对照临床试验对雷帕鸣的安全性进行了评估，此高免疫风险定义为发生一次或一次以上急性移植排斥反应的病史，和/或存在肾活检证实的慢性移植肾病（见【临床试验】）。雷帕鸣与钙调磷酸酶抑制剂和皮质类固醇类联合应用，与肾功能减退（肌酐增加，与以钙调磷酸酶抑制剂为基础的治疗相比）、血脂异常（包括但不限于血清甘油三酯和胆固醇升高）和尿路感染的发生率较高有关。

其它临床经验

在接受雷帕鸣治疗的患者中还有发生精子缺乏的报道，大多数患者停用雷帕鸣后会出现好转。

【禁忌】

雷帕鸣禁用于对西罗莫司、西罗莫司的衍生物或对本品中任何成份过敏的患者。

【注意事项】

警告

增加感染机会和可能引发淋巴瘤

免疫抑制有可能增加对感染的易感性，并有可能增加发生淋巴瘤和其他恶性肿瘤（尤其是皮肤癌）的机会。在试验1和试验2中，雷帕鸣治疗组的患者，淋巴瘤和淋巴组织增生的发生率为0.7%~3.2%，而硫唑嘌呤和安慰剂对照组的发生率为0.6%~0.8%。免疫系统过度抑制也会增加感染的易感性，包括机会性感染，如结核病、致命性感染和败血症。雷帕鸣仅供对免疫抑制疗法和治疗实体器官移植患者有经验的医师使用。接受此药物的患者应在配备有相应的实验室和辅助医疗设施及人员的机构内进行治疗。负责维持治疗的医师应有患者随访所必备的完整资料。

超敏反应

与服用西罗莫司相关的超敏反应包括过敏性/过敏样反应、血管性水肿、剥脱性皮炎和过敏性血管炎（见[不良反应]）。

肝移植-死亡率增加、移植物失去功能及肝动脉血栓（HAT）

在一项对新肝移植患者进行的试验中发现，西罗莫司与他克莫司联合使用与死亡率增加和移植物失去功能相关（22%联合组对比9%单用他克莫司组）。这些患者中许多在死亡时或临近死亡时有感染的迹象。在该试验及另一项对新肝移植患者进行的试验中，西罗莫司与环孢素或他克莫司联合使用与HAT发生率升高相关（7%联合组对比2%单用他克莫司组），大部份HAT发生于移植后30天内，并且大多导致了移植物失去功能或死亡。

在肝移植患者中进行了一个临床试验，将在移植后6-144个月的患者随机分组为从钙调磷酸酶抑制剂转换为雷帕鸣治疗组和继续使用钙调磷酸酶抑制剂治疗组，该试验证明，与继续使用钙调磷酸酶抑制剂组相比，虽然该差异无统计学意义，但转换为雷帕鸣治疗组患者死亡率增加。

雷帕鸣作为免疫抑制剂用于肝移植或肺移植患者的安全性和有效性尚未明确，因此，不推荐在此类患者中使用。

肺移植-气管吻合处开裂

新肺移植接受者接受包括西罗莫司在内的免疫抑制治疗，有病例报道发生气管吻合处开裂，大部分为致命性的。

与CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂和诱导剂的相互作用

不推荐雷帕鸣与CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂（如：酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、红霉素、泰利霉素和克拉霉素）或CYP3A4和/或P-gp的强效诱导剂（如：利福平和利福布丁）联合使用（见[药代动力学]-代谢和[药物相互作用]）。西罗莫司在肠壁和肝脏中由CYP3A4同功酶进行广泛代谢。CYP3A4的抑制剂可减慢西罗莫司的代谢，使西罗莫司的血药浓度上升。CYP3A4的诱导剂则加快西罗莫司的代谢，使西罗莫司的血药浓度下降（见[药物相互作用]）。

一般注意事项

雷帕鸣仅供口服给药。

血管性水肿

服用雷帕鸣与血管性水肿的形成有关。雷帕鸣与其他已知能引起血管性水肿的药物合用时，如血管紧张素转换酶抑制剂，可能会增加血管性水肿形成的风险。

伤口愈合和积液

在接受雷帕鸣~治疗的患者中有伤口愈合不良或延迟的报道，包括淋巴囊肿和伤口开裂。体外研究显示，哺乳动物的雷帕霉素靶分子（mTOR）抑制剂，如西罗莫司，可抑制某些生长因子的产生，从而影响血管生成、成纤维细胞增生和血管通透性。淋巴囊肿（一种已知的肾移植手术并发症）在接受雷帕鸣治疗的患者中更为常见，并与剂量相关。应注意手术操作以最大限度减少这一并发症。医学研究资料表明，体重指数（BMI）大于30Kg/m²的患者，发生伤口愈合不良的风险增高。

在接受雷帕鸣治疗的患者中还有积液的报道，包括外周水肿、淋巴水肿、胸腔积液和心包积液（包括在儿童和成人中出现的对血流动力学有显著影响的积液）。

皮肤恶性肿瘤

免疫抑制有可能增加对感染的易感性，并有可能增加发生淋巴瘤和其他恶性肿瘤（尤其是皮肤癌）的机会。因此，服用雷帕鸣的患者应通过穿着防护衣和使用高保护系数的防晒霜来暴露于阳光和紫外线。

高脂血症

在肾移植患者中的应用雷帕鸣有可能引起需要治疗的血清胆固醇和甘油三酯升高。因此，必须对患者监测高脂血症的发生。

在临床试验1和2中，使用雷帕鸣组与使用硫唑嘌呤或安慰剂对照组相比，发生更多的需要治疗的血清总胆固醇值和血清甘油三酯值增加（见【副作用与不良反应】）。与安慰剂相比，使用雷帕鸣组的高胆固醇血症（43-46%）和高甘油三酯血症（45-57%）的发生率增加。

有临床意义的高脂血症在肾移植患者中有较高的发生率。因而在开始给予包括雷帕鸣在内的免疫抑制治疗前，对已患有高脂血症的患者应仔细地权衡利弊。

所有服用雷帕鸣的患者应该用实验室检查监测高血脂的发生，一旦发生高血脂，应采取相应的干预治疗，如饮食控制、锻炼和降脂药物（如全美胆固醇教育计划指南所列）。

在接受雷帕鸣+环孢素或撤除环孢素后接受雷帕鸣患者的临床试验中，高达90%的患者需要使用降脂药物（如他汀类、贝特类）来治疗高脂血症和高胆固醇血症。尽管进行了降脂治疗，仍然有50%患者的空腹血清胆固醇水平>240mg/dL且甘油三酯水平高于推荐目标水平。同时服用雷帕鸣和HMG-CoA还原酶抑制剂导致发生不良事件，如CPK升高（3%），肌痛（6.7%）和横纹肌溶解（<1%）。在这些临床试验中，患者人数太少，且随访时间太短，无法评价雷帕鸣对心血管死亡率的长期影响。

横纹肌溶解症

在临床试验中，雷帕鸣和HMG-CoA还原酶抑制剂和/或贝特类药物共同服用，耐受良好。对于同时服用雷帕鸣和环孢素的患者，联合服用HMG-CoA还原酶抑制剂和/或贝特类药物时，应监测这些药品说明书中所描述的横纹肌溶解症的可能发生以及其他不良反应的发生情况。

肾功能

由于长期联合使用环孢素和雷帕鸣与肾功能下降相关，故在使用期间，应密切监测肾功能。与环孢素和安慰剂或环孢素和硫唑嘌呤对照组患者相比，环孢素和雷帕鸣组患者的血清肌酐值较高，而肾小球滤过率较低（试验1和2）。在这两项试验中，环孢素和雷帕鸣组与对照组相比，肾功能下降的程度更大。因此，当联合使用雷帕鸣和环孢素时，应监测肾功能。当联合使用雷帕鸣和他克莫司时，也应密切监测患者的肾功能。在血清肌酐水平升高的患者中，应考虑对免疫抑制疗法进行适当调整。包括停用雷帕鸣和/或环孢素和/或他克莫司。在低至中度免疫风险患者中，只有当这种与环孢素联合治疗的利益大于风险时，才能考虑在移植后进行联合治疗4个月以上的个体患者中继续这种治疗。在使用已知对肾功能损害的药物（如氨基糖苷类和两性霉素B）时，应格外小心。

在移植肾功能延迟恢复的患者中，雷帕鸣可能会延迟肾功能的恢复。

肾小球滤过率＜40ml/min的患者中转换为雷帕鸣治疗

在一项评价肾移植术后6-120个月由钙调磷酸酶抑制剂（CNI）转换为雷帕鸣作为维持治疗的研究中（见【临床试验】），在雷帕鸣治疗组的分层研究中发现，肾小球滤过率＜40ml/min的患者，严重不良事件发生率较高，包括肺炎、急性排斥反应、移植物丢失和死亡。在肾移植维持治疗的患者中从CNI转换为雷帕鸣的安全性和有效性尚未得到确证。

在新肾移植患者中，不使用钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的免疫抑制方案

在新肾移植患者中，使用雷帕鸣（不使用钙调磷酸酶抑制剂）的安全性和有效性尚未得到确证。两个多中心临床研究显示，接受雷帕鸣、吗替麦考酚酯（MMF）、皮质类固醇和IL-2受体拮抗剂治疗的新肾移植患者与接受钙调磷酸酶抑制剂、MMF、皮质类固醇和IL-2受体拮抗剂治疗的患者相比较，急排的发生率明显增高，死亡率的数值也较高。在使用雷帕鸣而不使用钙调磷酸酶抑制剂的新肾移植患者中，对肾功能较好的益处并未表现出来。另外应该注意的是在其中一个实验中曾短期使用过达克珠单克隆抗体治疗。

蛋白尿

建议定期检测尿蛋白量。在一项评价肾移植后6-120个月由钙调磷酸酶抑制剂（CNI）转换为雷帕鸣作为维持治疗的患者疗效的临床研究中发现，转换后6-24个月，在患者中普遍观察到尿蛋白量增加（与继续使用CNI的患者相比较，蛋白尿发生率分别为23.6%和12.8%，见[不良反应]和[临床试验]）。在转换为雷帕鸣治疗的患者，如果转换前就已出现较多蛋白尿（尿蛋白/肌酐≥0.27），转换后尿蛋白的排泄量也明显增加。这项研究报道2%的患者出现新发的肾病综合症，而CNI治疗组为0.4%。，而转换为雷帕鸣的患者中出现肾病范围蛋白尿（定义为尿蛋白比肌酐＞3.5）的比例为9.2%，CNI组为3.7%。在某些患者中，停用雷帕鸣后尿蛋白排泄减少。在肾移植维持治疗的患者中从CNI转换为西罗莫司的安全性和有效性尚未得到确证。

间质性肺病

接受免疫抑制治疗（包括雷帕鸣）的患者有无明确感染原的间质性肺病发生，有些可能是致命的。这类疾病包括局限性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）（发生频率较低）和肺纤维化。在有些病例中，停用雷帕鸣或减少剂量可以消除这种间质性肺病。随着西罗莫司血药谷浓度的升高，患此病的风险也随之升高（见[不良反应]）。

潜在病毒感染

接受免疫抑制剂（包括雷帕鸣）治疗的患者，机会性感染的风险增加，包括激活潜在病毒感染。与BK病毒相关的肾病就属于上述感染。这种感染常常与较高的整体免疫抑制强度相关，并可能导致严重后果，包括移植的失败。医生应在肾功能不断恶化的免疫抑制患者中考虑诊断鉴别这种感染（见【不良反应卜潜在病毒感染）。

钙调磷酸酶抑制剂诱发的溶血性尿毒综合征/血栓形成性血小板减少性紫癜/血栓形成性微血管病（HUSITTPITMA）

西罗莫司与钙调磷酸酶抑制剂联合应用，有可能增加钙调磷酸酶抑制剂诱发HUS/TTP/TMA的风险。

联合使用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂

联合服用西罗莫司和血管紧张素转化酶抑制剂而导致血管神经性水肿型反应。

预防性抗微生物治疗

在未接受预防性抗微生物治疗的患者中，有卡氏肺囊虫性肺炎病例的报道。因而应在移植后进行为期一年的预防卡氏肺囊虫性肺炎的抗微生物治疗。

建议在移植后进行3个月的巨细胞病毒（CMV）预防治疗，尤其是对CMV疾病易感的患者。

西罗莫司血药浓度监测方法

推荐的西罗莫司24小时全血谷浓度范围检测基于色谱法。目前的临床经验，色谱法和免疫测定法都可用于检测西罗莫司的全血浓度。这些不同的方法测得的浓度值不可互换（见[用法用量]和[药代动力学]）。

西罗莫司与CYP3A4和/或P-gp强抑制和诱导剂药物相互作用

不推荐雷帕鸣与CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂（如：酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、红霉素、泰利霉素和克拉霉素）或CYP3A4和/或P-gp的强效诱导剂（如：利福平和利福布丁）联合使用见【药物相互作用】。

避孕

在雷帕鸣治疗开始前、治疗维持期间和治疗停止后12周内，应采取有效的避孕措施。

高危患者中的使用

在高危患者中停用环孢素的安全性和疗效未被充分研究，因此不推荐使用。此类患者包括：停用环孢素前发生Banff 93 Ⅲ级急性排斥反应或血管性排斥反应的患者、依赖透析的患者、血清肌酐值＞4.5mg/dL的患者、黑人患者、再次移植患者、多器官移植患者以及群体反应性抗体水平高的患者。

需告知患者的内容

应将完整的说明书提供给病人。应告知育龄妇女在妊娠期使用雷帕鸣的潜在危险，以及在雷帕鸣治疗开始前、治疗维持期间和停药后12周内，应采取有效的避孕措施（见[孕妇及哺乳期妇女用药]）。

实验室检查

【药物相互作用】

已知西罗莫司是细胞色素P-450 （CYP3A4）和P-糖蛋白（P-gp）的作用底物。CYP3A4和P-gp的诱导剂可降低西罗莫司的血药浓度，而CYP3A4和P-gp的抑制剂可增加西罗莫司血药浓度。

环孢素：

环孢素是CYP3A4和P-gp的作用底物和抑制剂。已证明其在和西罗莫司合用时，能增加西罗莫司的血药浓度。联合服用西罗莫司和环孢素时，应监测横纹肌溶解症的发生情况。基于环孢素胶囊（改进型）的影响，建议应在服用环孢素口服溶液（改进型）和/或环孢素胶囊（改进型）[环孢素微乳剂（改进型）]4小时后服用西罗莫司（见[用法用量]）。

在一项单剂量药物-药物相互作用试验中，24例健康志愿者同时或在服用新山地明软胶囊（环孢素胶囊[改进型]）300 mg四小时后服用西罗莫司（雷帕鸣片剂）10 mg。与新山地明软胶囊联合服用时，西罗莫司的平均Cmax和AUC分别比单独服用西罗莫司上升了512%和148%。但在服用新山地明软胶囊（环孢素胶囊[改进型]）4小时后服用，西罗莫司的Cmax和AUC比单独服用西罗莫司均上升了33%。

在一项多剂量试验（150例牛皮癣患者）中，西罗莫司按0.5，1.5和3.0 mg/m²/日服用，同时服用山地明口服溶液（环孢素口服溶液）1.25 mg/kg/日，与单独服用西罗莫司相比，西罗莫司的平均谷浓度增加了67-86%。西罗莫司谷浓度的个体间差异（变异系数CV%）为39.7-68.7%。多剂量西罗莫司对服用山地明口服溶液（环孢素口服溶液）后的环孢素谷浓度无明显影响，但CV% （85.9-165%）高于以往试验所测数值。

细胞色素CYP3A4和P一糖蛋白（P-gp）的抑制剂和诱导剂

不推荐西罗莫司与CYP3A4和/或P-gp的强效抑制剂（如：酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、红霉素、泰利霉素和克拉霉素）或CYP3A4和/或P-gp的强效诱导剂（如：利福平和利福布丁）联合使用（见[注意事项] -警告）。西罗莫司在肠壁和肝脏中被CYP3A4同功酶广泛代谢，并且可被P-gp药物流出泵从小肠上皮细胞逆转运至肠腔。西罗莫司在小肠细胞和肠腔间的潜在循环使之可被CYP3A4不断代谢。因此，西罗莫司的全身吸收和吸收后的消除可被作用于上述两种蛋白的药物所影响。CYP3A4和P-gp抑制剂可减慢西罗莫司的代谢，使西罗莫司的血药浓度上升；而CYP3A4和P-gp诱导剂则加快西罗莫司的代谢，使西罗莫司的血药浓度下降。对于需要使用CYP3A4的强效抑制剂或强效诱导剂的患者，建议考虑改用对CYP3A4抑制或诱导作用较弱的药物。

当雷帕鸣与CYP3A4底物或者抑制剂和/或诱导剂合用时，需谨慎。可抑制CYP3A4而升高西罗莫司血药浓度的物质还包括（但不限于）：

钙通道阻滞剂：地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米。

抗真菌药：克霉唑、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑。

抗生素：克拉霉素、红霉素、泰利霉素、醋竹桃霉素。

胃肠道动力调节药：西沙必利、甲氧氯普胺。

其它药物：溴隐亭、西咪替丁、环孢素、达那唑（炔睾醇）、HIV-蛋白酶抑制剂（如利托那韦、茚地那韦）。

西柚汁

可诱导CYP3A4而降低西罗莫司的血药浓度的物质还包括（但不限于）：

抗惊厥药：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英。

抗生素：利福布丁、利福平、利福喷丁。

草药制剂：圣约翰草[St. John's Wort]（贯叶连翘，金丝桃素）。

西罗莫司与以下部分药物同时服用时的药代动力学相互作用讨论如下。与以下药物的相互作用进行了研究：

地尔硫卓：地尔硫卓是CYP3A4和P-gp的底物和抑制剂；如果与地尔硫卓合用，应监测西罗莫司的浓度并在需要时调整剂量。18例健康志愿者同时口服西罗莫司口服溶液10 mg和地尔硫卓120 mg，西罗莫司的生物利用度明显受影响。西罗莫司的Cmax，tmax和AUC分别增加1.4、1.3和1.6倍。西罗莫司不影响地尔硫卓或其衍生物（去乙酰地尔硫卓和去甲基地尔硫卓）的药代动力学。

红霉素：红霉素是CYP3A4和P-gp的底物和抑制剂，应监测西罗莫司的浓度并考虑对这两种药物适当减少剂量；不推荐西罗莫司片剂与红霉素同时服用（见[注意事项]-警告）。24例健康志愿者同时口服西罗莫司口服溶液2 mg，每日1次和红霉素片剂（达稳态浓度）800 mg，每8小时1次，西罗莫司和红霉素的生物利用度明显受影响。西罗莫司的Cmax和AUC分别增加4.4和4.2倍，而tmax增加0.4小时。红霉素的C_max和AUC分别增加1.6和1.7倍，而t_max增加0.3小时。

酮康唑：酮康唑是CYP3A4和P-gp的强效抑制剂；不推荐雷帕鸣与酮康唑同时服用（见[注意事项] -警告）。服用雷帕鸣口服溶液后，多剂量服用酮康唑显著影响西罗莫司的吸收速率和程度，反映在西罗莫司的C_max、t_max和AUC分别增长了4.3倍、38%和10.9倍。然而西罗莫司的终末半衰期无变化。单剂量西罗莫司不影响酮康唑12小时的稳态血浆浓度。

利福平：利福平是CYP3A4和P-gp的强效诱导剂；不推荐雷帕鸣与利福平同时服用（见[注意事项] -警告）。给予14例健康志愿者多剂量服用利福平600 mg/日，连续14日，接着单剂量服用西罗莫司口服溶液20mg，西罗莫司的口服剂量清除率大幅上升了5.5倍（范围为2.8-10），表明AUC和Cmax分别平均下降约82%和71%。对于需要服用利福平的患者，应考虑改用酶诱导作用较小的治疗药物。

维拉帕米：维拉帕米是CYP3A4和P-gp的底物和抑制剂；应监测西罗莫司的浓度并考虑对这两种药物适当减少剂量。26例健康志愿者同时服用西罗莫司口服溶液2 mg，每日1次，和维拉帕米180 mg，每12小时1次（达稳态浓度），西罗莫司和维拉帕米的生物利用度明显受影响。西罗莫司的C_max和AUC分别增加2.3和2.2倍，而tmax无明显变化。维拉帕米的药理活性S-对映体的Cmax和AUC均增加1.5倍，而t_max减少1.2小时。

不需调整剂量即可同时服用的药物

下列药物在研究中未发现有临床意义的药物间药代动力学的相互作用。西罗莫司可与这些药物同时服用，且无需调整剂量。

其它药物-食物的相互作用

服用雷帕鸣片剂后，西罗莫司的生物利用度可因进食而受到影响。为尽可能地减少血药浓度差异，雷帕鸣应恒定地与或不与食物同服。

西柚汁可减缓由CYP3A4介导的雷帕鸣的代谢和潜在加强由P-gp介导的雷帕鸣从小肠上皮细胞向肠腔的逆转运。这种果汁不可用于送服雷帕鸣片剂。

药物-草药的相互作用

St. John's Wort（贯叶连翘）可诱导CYP3A4和P-gp。由于西罗莫司是细胞色素CYP3A4和P-gp的共同底物，因此，在接受雷帕鸣治疗的患者中使用St. John's Wort可导致西罗莫司的血药浓度降低。

HMG-CoA还原酶抑制剂、贝特类药物

联合服用雷帕鸣与HMG-CoA还原酶抑制剂和/或贝特类药物时，应监测横纹肌溶解症的发生情况。

钙调磷酸酶抑制剂

在联合服用西罗莫司和钙调磷酸酶抑制剂的患者中，有钙调磷酸酶抑制剂诱发的溶血性尿毒综合征/血栓形成性血小板减少性紫癜/血栓形成性微血管病（HUS/TTP/TMA）的病例报道。

疫苗

免疫抑制剂可能影响疫苗接种的反应。因而在雷帕鸣治疗期间，疫苗的效应可能减小。应避免使用活疫苗；活疫苗包括（但不限于）麻疹、流行性腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、卡介苗、黄热病、水痘和TY21a伤寒。

药物-实验室检查相互作用

【包装】

铝塑包装，10片/板，10板/盒。或铝塑包装，10片/板，3板/盒。或铝塑包装，10片/板，1板/盒。

【药物分类】

免疫抑制剂