心功能不全的症状、治疗方法

心功能不全是心脏泵血功能不全的综合征，指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全；按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。

1.急性心功能不全其病因与发病机制为：①急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。②急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等。③急起的心脏容量负荷加重如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂、心室乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。④急起的心室舒张受，如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等。⑤严重的心律失常，如心室颤动（简称室颤）和其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。

2.慢性心功能不全亦称充血性心力衰竭。临床上可分为左心衰竭和右心衰竭。前者可致肺部充血，后者可致大循环充血。依其发展过程分为心功能代偿期（心脏改变主要为心肌肥厚、心腔扩大和心率增快）、心功能失代偿或心力衰竭期。病因有基本因素和诱发因素。基本因素为：①心肌病损，如心肌炎症、心肌梗死、心肌纤维化或硬化、心肌缺氧、心肌中毒等，使心肌收缩力减弱；②心肌负荷过重（病因有瓣膜关闭不全、甲状腺功能亢进、贫血等），使心肌收缩时遇到的阻力增大。诱因为急性感染、过度的体力活动和情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、静脉输血或输液过快过多等。

【临床表现】

1.急性心功能不全的临床表现晕厥、休克、急性肺水肿、心搏骤停。

2.慢性心功能不全的临床表现心悸、气喘、不能平卧、痰中带血、颈部静脉充盈、肝大、腹水、下肢水肿等。

【常用检查】心功能检查是通过各种检查方法测得心脏的收缩功能、舒张功能、泵血功能和自主神经调节功能等，包括心血管造影、心脏插管血流动力学检测染料稀释法、电磁流量计法、心电图、心音图、颈动脉搏动图、心尖搏动图。此外，还有超声心动图，心阻抗图、心前区阻抗图及各种型号的多导生理仪等。

常用的心功能检查指标包括如下几种：

1.每搏输出量（SV）指一次心跳一侧心室射出的血液量，一般指左心室。正常参考值：60～65ml。SV的变化与心率、心肌收缩力、活动、情绪等有关。临床意义：增加时见于甲状腺功能亢进、发热、兴奋状态、应用洋地黄及升压药后等。减少时见于酸中毒、缺氧、心力衰竭、抑制状态、休克、应用降压药后等。临床上SV检查可作为治疗心功能不全、心肌梗死、休克等患者药效的监测。

2.心输出量（CO）指心脏每分钟射出的血液量。心输出量＝每搏输出量×心率。正常参考值：健康男性静息时，正常为5.0～6.0L/min。女性约低10%。临床意义：增高者见于剧烈运动后、发热、甲状腺功能亢进及应用升压药后。青年高于老年。减少者见于休克、心力衰竭、缺氧、麻醉时。由于心输出量受每搏输出量和心率影响较大，因而凡影响以上两者的因素，均影响心输出量。

3.心脏指数（CI）是以每平方米体表面积（BSA）计算的心输出量。计算方法是心输出量（L/min）除以体表面积（m2）。单位是L/（min·m2）。正常参考值：3.0～3.5L/（min·m2）。安静或空腹时CI是分析比较不同个体心脏功能时常用的平定指标。CI随不同生理条件而异，10岁左右最大，60岁以上每年降低0.57%，80岁以后才趋稳定。增高者见于发热，使用激素、强心苷和交感神经兴奋药时，激烈运动后、妊娠和情绪激动时。减低者见于心力衰竭、休克、失水、肺心病、年老体弱及恶病质者。它是心脏泵血功能的主要指标。

4.每搏指数（SI）是以每平方米体表面积计算的每搏输出量。计算方法是每搏输出量（ml）除以体表面积（m2）。正常参考值：30～65ml/m2。临床意义：每搏指数随年龄增长而逐渐降低，低于30ml/m2表示心室前负荷加重，静脉系统处于淤血状态，提示有心衰存在，使用强心苷后上升。SI和SV等上述指标密切相关，又和CI同受BSA的影响，可作为综合分析心脏泵血功能的一项指标。

5.心率（HR）是指每分钟心脏搏动的次数，可通过听诊或仪器测得。正常参考值：60～100/min。临床意义：心率增加，心排血量就增加，但是，当超过170～180/min时，每搏输出量不但不增加，反而减少到正常时的一半左右，因而每分钟的心输出量亦开始下降；如心率＜40/min，每搏输出量不能代偿增加时，心输出量亦减少。心率增加，还可导致舒张压升高、脉压减少；心率减慢，舒张压降低，脉压增大。在临床上，室上性阵发性心动过速、室性心动过速、三度房室传导阻滞，能造成血流动力学的改变，意义较大。

6.其他系统血管阻力（SVR），是指全身血管的阻力，包括中心阻力和外周阻力。增高见于动脉硬化、高脂血症、高血压、低排血量时等；降低见于休克、主动脉瓣关闭不全、高排血量时。另外，心室射血时间（LVET），即每次心跳时血液由左室流入主动脉所经历的时间，相当于主动脉瓣开放到关闭所经历的时间（收缩期长度），是反映左心室功能的敏感的指标。射血速度指数（EVI）是指降主动脉的血流速度，也是心脏收缩力的一个指标。

【诊断要点】根据临床表现与心功能检查确诊。

【用药指导】

1.用药目的控制症状，去除病因。

2.用药原则与常用药急性者，主要是针对病因治疗。慢性者，主要是减轻心脏负担，提高心脏的储备力和工作效率。可选用强心药洋地黄、毒毛花苷，利尿药氢氯噻嗪、汞撒利、螺内酯、依他尼酸、泼尼松等。

3.伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药

（1）当各种原因需要外科手术使用静脉全身时：禁用，硫喷妥钠，环己巴比妥钠，硫代丙烯异戊巴比妥钠。

（2）当同时患失眠，需要镇静催眠药时：禁用水合氯醛。慎用镇静催眠药。

（3）当同时患癫与惊厥，需要抗癫与抗惊厥药时：禁用其中的卡马西平（又名酰胺咪嗪、痛痉宁）。慎用苯妥英钠（又名大仑丁）。

（4）当同时患精神病，需要抗精神病药时：禁用氯普噻吨（又名泰尔登、氯丙硫蒽），氟哌啶醇（又名氟哌丁苯、氟哌醇）。慎用佐替平（又名佐特平、苯噻庚乙胺）。

（5）当因病行心脏手术，需要拟胆碱类药防止心动过速时：禁用乙酰胆碱（又名氯化乙酰胆碱、醋酰胆素），卡巴胆碱（又名氨甲酰胆碱），醋甲胆碱（又名乙酰甲胆碱、甲基胆碱、甲基乙酰胆素）。

（6）当同时患胃肠绞痛、肾绞痛、胆绞痛、支气管性哮喘等，需要抗胆碱类药时：禁用阿托品［其制剂有硫酸阿托品（又名颠茄碱），本药小量虽能兴奋迷走神经中枢，引起心率减慢，但此作用极难控制，故除伴有传导阻滞者外，本病应禁用或慎用］，溴甲胺太林（又名溴本辛）。

（7）当同时患感冒、流感或其他疾病引起的发热，以及头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等，需要解热镇痛药时：禁用保泰松（又名布他酮），羟基保泰松。慎用二氟尼柳（又名氟苯水杨酸、二氟苯水杨酸），舒洛芬（又名噻丙芬、噻吩甲酰布洛芬），布洛芬（又名芬必得、异丁苯丙酸、拔怒风、异丁洛芬）。

（8）当小儿急性风湿热所致本病，需要强心药时：禁用洋地黄（又名毛地黄），毒毛花苷，羊角拗苷（因此三种药易引起心房纤颤、房室传导阻滞，甚至引起死亡）。

（9）当同时患高血压，需要抗高血压药时：禁用吲哚拉明（又名吲哌胺、三甲啶），布屈嗪，哌那决尔（又名哌环定），哌缩酮，哌乙啶。忌用肼屈嗪（又名肼苯哒嗪、肼酞嗪），双肼屈嗪（又名双肼酞嗪、双肼苯哒嗪、血压达静）。

（10）当同时患期前收缩、阵发性心动过速、心绞痛、心力衰竭或强心苷中毒引起的心律失常，需要抗心律失常药时：禁用奎尼丁，维拉帕米，利多卡因（又名赛罗卡因），普鲁卡因胺（又名普鲁卡因酰胺），普罗帕酮（又名心律平、丙胺苯丙酮、苯丙酰丙心安），氟卡尼（又名氟卡胺），恩卡尼（又名恩卡胺、英卡胺），西苯唑啉（又名环苯唑啉）。慎用溴苄铵（又名特兰新、溴苄乙铵），丙吡胺（又名异丙吡胺、双异丙吡胺），妥卡尼（又名妥卡胺、室安卡因、妥克律），安他唑啉盐酸盐。

（11）当同时患心绞痛、心律失常、高血压等，需要（受体阻断药时：禁用甲吲洛尔（又名甲吲哚心安），美托洛尔（又名麦多洛尔、美多心安、倍他乐克），阿替洛尔（又名氨酰心安），普萘洛尔［又名心得安（如果是继发于普萘洛尔治疗有效的快速性心律失常的心力衰竭则除外）］，氧烯洛尔（又名心得平、烯丙氧心安），阿普洛尔（又名烯丙洛尔、心得舒），波吲洛尔。

（12）当同时患冠心病心绞痛、伴有心力衰竭的心绞痛、老年冠心病伴窦性心动过缓或窦房结功能低下，需要抗心绞痛药时：慎用乳酸普尼拉明。

（13）当同时患过敏性休克、支气管痉挛哮喘、低血压，需要抗休克的血管活性药时：慎用间羟胺（又名阿拉明）。

（14）当同时患心绞痛、心律失常、高血压等，需要钙通道阻滞药时：慎用维拉帕米（又名异搏定、异搏停、戊脉安），戈洛帕米（又名甲氧异搏停、甲氧异搏定、甲氧戊脉安）。

（15）当因吩噻嗪类药引起本症时：禁用抗休克的血管活性药，如肾上腺素（又名副肾素）。

（16）当同时患脑动脉硬化、脑血栓形成、脑卒中后遗症等，需要扩张脑血管和冠状动脉，增加脑和冠状动脉血流量用血管扩张药时：禁用尼可占替诺（又名占替诺烟酸盐、烟胺羟丙茶碱、脑脉康、羟丙茶烟酸酯、脉栓通）。

（17）当同时患血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、肺栓塞、外周静脉血栓、弥散性血管内凝血及体外抗凝如输血、体外循环等，需要抗凝血药时：禁用肝素。

（18）当同时患原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退症；肾上腺增生症（因合成糖皮质激素所需酶系缺陷引起），如21-羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷、11-羟化酶缺陷等；以及其他多种疾病：①自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、多肌炎、皮肌炎、多发性硬化、自身免疫性溶血、血小板减少性紫癜、重症肌无力；②过敏性疾病，如严重支气管哮喘、过敏性休克、荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、特异反应性皮炎等；③器官移植排斥反应，如肾、肝、心、肺移植等；④严重急性感染，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热、败血症等；⑤炎症性疾病，如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎等；⑥休克，包括感染性、出血性、心源性、外伤性、过敏性休克；⑦血液病，如急性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等；⑧眼病，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等；⑨皮肤疾病，如湿疹、接触性皮炎、神经性皮炎、银屑病等；⑩其他疾病，如结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、脑水肿、肾病综合征、高钙血症等，需要肾上腺皮质激素类药物时：禁用地塞米松（又名氟美松、氟甲去氢氢化可的松），可的松（又名考的松、皮质素），氢化可的松（又名氢可的松、可的素、皮质酮），泼尼松（又名强的松、去氢可的松）。慎用泼尼松龙（又名氢化泼尼松、强的松龙）。

（19）当同时患相关疾病，在长期应用皮质激素停药前的3～4天，需要兴奋肾上腺皮质功能或作肾上腺皮质功能减退与否的试验时：禁用垂体激素类药中的促皮质素（又名ACTH）。

（20）当同时患呆小病、黏液性水肿、单纯性甲状腺肿等，需要甲状腺激素类药时：禁用甲状腺片（又名甲状腺粉、干甲状腺）。

（21）当同时患功能性子宫出血及迁移性乳腺癌、子宫内膜异位症、睾丸功能不足、子宫肌瘤、小儿再生障碍性贫血，需要雄激素与蛋白同化激素时：禁用睾酮（又名睾丸素），甲睾酮（又名甲基睾丸素），丙酸睾酮。

（22）当同时患尿崩症、食管静脉曲张破裂出血、肺咳血等，需要脑垂体激素类药时：忌用垂体后叶素。

（23）当同时患急慢性气管炎和各种疾病引起的咳嗽，且伴有肺淤血者，需要镇咳药时：禁用喷托维林（又名咳必清、托克拉司、维静宁、枸环酯），咳美芬。慎用奥昔拉定（又名压咳定、咳乃定、沃克拉丁）。

（24）当同时患支气管哮喘、哮喘型支气管炎、肺气肿支气管痉挛等，需要平喘药时：慎用赖氨酸茶碱（本症急性肺炎者），妥洛特罗（又名叔丁氯喘通、丁氯喘、氯丁喘安），非诺特罗［又名酚丙喘宁、酚间羟异丙肾上腺素（妥、非两种药因可致心律失常）］，沙丁胺醇［又名舒喘灵、舒喘宁、阿布叔醇、羟甲叔丁肾上腺素、嗽必妥（因可致心动过速）］。

（25）当本症伴有严重的肝病、肾病、呼吸性酸中毒，需要祛痰药时：禁用氯化铵。

（26）当同时患消化性溃疡，需要抗酸药与抗消化性溃疡药时：禁用辛戊胺（又名新握克丁、戊胺庚烷）。慎用甘珀酸钠（又名生胃酮钠）。

（27）当同时患脑水肿、青光眼，需要脱水药时：禁用甘露醇。

（28）当同时患意外中毒又不能洗胃而需要催吐药时：禁用阿扑吗啡（又名去水吗啡）。

（29）当同时患尿崩症，需要抗利尿药以减少尿量时：禁用加压素（又名长效尿崩停、鞣酸加压素注射液）。

（30）当同时患低血容量性休克、心肌梗死、脑血栓、血栓性静脉炎，需要血浆代用品时：禁用右旋糖酐-40，氯化钠注射液。

（31）当同时患钩虫、蛔虫病，需要驱肠虫药时：禁用羟萘苄芬宁（又名灭虫灵）。

（32）当同时患血吸虫病，需要抗血吸虫病药时：禁用酒石酸锑钾（又名吐酒石），六氯对二甲苯（又名血防-846）。

（33）当同时患黑热病，需要抗黑热病药时：禁用葡萄糖酸锑钠（又名葡酸锑钠、斯锑黑克）。

（34）当同时患脱水、代谢性酸中毒，需要糖类、盐类及酸碱平衡调节药时：禁用乳酸钠，口服补液盐。慎用氯化钠，葡萄糖氯化钠注射液，复方氯化钠注射液（又名林格液），复方乳酸钠注射液，乳酸钠葡萄糖注射液，乳酸钠林格注射液，碳酸氢钠（又名重碳酸钠、小苏打、Sode）。

（35）当因病行X线造影，需要X线造影剂与诊断用药时：禁用碘酞钠（因易发生头晕、恶心、血压下降）及心血管造影试剂。

（36）当同时患青光眼、高眼压，需要降低眼内压的药物时：禁用噻吗洛尔（又名噻吗心安），左布诺洛尔（又名左旋丁萘酮心安）。

（37）当使用中草成药时：禁用八厘麻黄素。忌用斑蝥。慎用百路达（又名银杏叶胶囊），麻黄。

（38）当同时患病或因计划生育需行手术时：禁行上环（子宫内节育器）手术，输卵管结扎手术。