日照市贫困残疾儿童康复救助工程审批情况登记表
| 儿童姓名 | 性别 | 民族 | 出生 年月 | 一吋 免冠照片 | ||||||
| 儿童身份证号 | 残疾类别 | |||||||||
| 监护人姓名 | 工作单位 | |||||||||
| 与儿童关系 | 邮政编码 | 联系电话 | ||||||||
| 家庭住址 | ||||||||||
| 家庭经济状况 | □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地有关部门认定的低收入家庭 □农村领取社会救济金 □贫困家庭（□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭 □无业或下岗职工家庭） | 户口 类别 | □农业户 □非农业户 | |||||||
| 享受医疗 保险情况 | □享受城镇职工基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 | |||||||||
| 监护人申请 | 申请人： 年 月 日 | |||||||||
| 乡镇（街道）残联推荐意见 | 审核人： 公章 年 月 日 | |||||||||
| 项目所在 县（市、区） 残联意见 | 审核人： 公章 年 月 日 | |||||||||
2、本表由项目所在区县残联审核并将本表及有关证明复印件存档。
3、本表一式三份，市、县残联及定点康复机构各一份。下载本文
