查房地点：神经内科一区医生办公室 主查：龙后连
时间：2011-12-1 5pm 记录：龙后连
参加人员：
内容要点：
一、病情介绍：
1、基本资料：1床 姓名：梁怀升 性别：男 年龄：51岁
2、中医诊断：中风 中经络
风痰阻络
西医诊断：1、脑梗塞急性期
、高血压病3级（极高危组）
、上消化道出血
3、简要病情：患者男性，51岁，患者症见偏身麻木，乏力，言语不清，舌质暗红，苔白腻，脉玄滑。加重伴言语不清半天入院。入院时神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2MM对光反射存在。血常规：白细胞1^9/L，中性粒细胞82.5%. 腹部B超：脂肪肝。TCD:右侧椎基底动脉轻度狭窄。头颅MRI+DWI:左侧延髓、双侧小脑半球、双侧枕叶梗塞。患者入院后饮水呛咳，吞咽困难。右侧肢体乏力加重伴上消化道出血。治疗上于改善循环，脑保护，抗感染，止血，静滴人血白蛋白提高免疫力及脱水等治疗。患者素体痰湿内盛，中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，归纳而言，本病应属病位在脑，证属风痰阻络。中医治宜，化痰通络，方用温胆汤加减。
主要护理诊断/问题：
1、肢体活动障碍——与风痰流畅经络，血脉痹阻，气血不通有关。
2、吞咽障碍——神经损伤有关
3、语言沟通障碍
4、焦虑——担心疾病有关
5、知识缺乏
6、营养失调
7、潜在并发症：上消化道出血、褥疮、肺部感染
二、护理措施：
1、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜。偏身麻木的肢体应适宜锻炼，协助患者翻身，预防褥疮。
2、饮食上以清淡、低盐低脂、易消化饮食，忌肥甘、辛辣食物。如黑豆，香菇等食物。中药宜化痰通络，通窍熄风，方以温胆汤加减。
3、患者出现吞咽困难，给予插胃管并留置，以防误吸引起肺部感染。
4、主动了解患者的需要，耐心倾听患者的话语。责任护士应和患者讲解病情的发展及恢复，树立患者战胜疾病。
5、患者出现上消化道出血，应注意观察血压及胃管内的胃液，并暂禁食，或遵医嘱予冷流质。
6、做好健康教育。中医上有，食治胜于药治，药补不如食补，根据不同病症，配不同药膳。风痰阻络饮食应以清热化痰之品，忌甘肥厚腻生痰之品。可多食黑木耳，洋葱，芹菜，鲜山楂，均可降血脂，抗血小板硬化。
7、
三、补充发言：
包艳：年轻护士要加强基础护理，及晨间护理。
陈梅：责任护士多在病房做好健康宣教。加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食，忌烟酒辛辣之品。
李翠萍：加强疾病宣教，让病人保持心情舒畅，多鼓励患者战胜病魔。
何梅平：工作中，有时候动作声音比较大，护士姐妹们工作时，注意动作轻柔，给患者一个安静的休息环境。
杨甜甜：注意患者大便情况，便秘时，交代患者勿用力排便，必要时遵医嘱予用药。
四、金婕护士长小结：
