制定机关：中国残疾人联合会
批准机关：国家统计局
批准文号：国编制 号
有效期至：201 年 月
全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新
残疾人登记表
_________县(区、市)_________乡(镇、街道)________村(社区)
| R1.姓名 | R2.残疾人证号 | |||||||||||||||||||||||||
| R3.户口性质 | 1. 农业 2. 非农业 | R4.婚姻状况 (★20周岁及以上填报) | 1. 未婚 2. 已婚有配偶 3. 离婚 4. 丧偶 | |||||||||||||||||||||||
| R5.联系人姓名 (智力、精神和17周岁及以下残疾人填报) | R6.本人或联系人联系电话 | 固话： 手机： | ||||||||||||||||||||||||
| R7.是否在敬(养)老院、福利院、荣军院等居住 | 1. 是(★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分) 2. 否 | |||||||||||||||||||||||||
| 经济及住房 | ||||||||||||||||||||||||||
| ★非农业户口填报 | R8. 家庭人均收入状况 | 1. 低于低保标准 2. 低于低收入标准或低保边缘标准 3. 其他 | ||||||||||||||||||||||||
| R9. 家庭住房状况 (★18周岁及以上填报) | 1. 自有产权住房 2. 享受住房保障(廉租房或公租房等) 3. 无房 | |||||||||||||||||||||||||
| ★农业户口填报 | R10. 贫困与建档立卡状况 | 1. 属于国家建档立卡贫困户 2. 疑似贫困人口，未建档立卡 3. 非贫困人口 | ||||||||||||||||||||||||
| R11. 家庭住房状况 (★18周岁及以上填报) | 1. 自有住房，状况良好 2. 自有住房，已鉴定属危房 3. 自有住房，疑似危房 4. 无房 5. 自有住房，动态更新年度内已接受危房改造 | |||||||||||||||||||||||||
| 教育 | ||||||||||||||||||||||||||
| R12. 是否识字 (★6周岁及以上填报) | 1. 是(城镇居住2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条) 2. 否 | |||||||||||||||||||||||||
| R13. 受教育程度 (★15周岁及以上填报) | 1. 从未上过学 2. 小学 3.初中 4. 高中(含中专) 5. 大学专科 6. 大学本科 7. 研究生 | |||||||||||||||||||||||||
| R14. 就读学校 (★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报) | 普通教育机构：1. 学前 2. 小学 3. 初中 4、高中阶段(含普通教育、职业教育) 5. 大学专科 6. 大学本科及以上 特殊教育机构：7. 学前 8. 小学 9. 初中 10、高中阶段(含普通教育、职业教育) 11. 大学专科 12. 大学本科及以上 | |||||||||||||||||||||||||
| R15. 未入学主要原因 (★6-14周岁未入学残疾儿童填报) | 1. 残疾程度较重 2. 家庭经济困难 3. 无学校接收 4. 交通不便 5. 推迟入学年龄 6. 家长无意愿 | |||||||||||||||||||||||||
| 就业扶贫(16-59周岁填报) | ||||||||||||||||||||||||||
| R16. 是否就业 | 1. 是 2. 否(跳转R18) | |||||||||||||||||||||||||
| R17. 残疾人就业形式 (跳转R20) | 1. 按比例就业 2. 集中就业 3. 个体就业(含自主创业) 4. 公益性岗位就业 5. 辅助性就业 6. 农村种养加 7. 灵活就业 | |||||||||||||||||||||||||
| R18. 未就业主要生活来源 | 1. 退休金(养老金) 2. 财产性收入 3. 社会求助与社会福利 4. 家庭成员供养 5. 其他 | |||||||||||||||||||||||||
| R19. 未就业主要原因 | 1. 在校学习(跳转R25) 2. 退休(跳转R22) 3.无就业意愿(跳转R22) 4. 无就业技能 5. 丧失劳动能力(跳转R22) 6.无用土地被征用 7. 其他 | |||||||||||||||||||||||||
| R20. 动态更新年度内得到的就业扶贫帮扶 (★1-5项可多选) | 1. 职业技能培训 2. 职业介绍 3. 农村实用技术培训 4. 资金信贷扶持 5. 其他帮扶 6. 无 | |||||||||||||||||||||||||
| R21. 目前就业扶贫需求 (★1-5项可多选) | 1. 职业技能培训 2. 职业介绍 3. 农村实用技术培训 4. 资金信贷扶持 5. 其他帮扶 6. 无需求 | |||||||||||||||||||||||||
| 社会保障 | ||||||
| R22. 是否参加职工社会保险 (★16周岁及以上填报：1-3项可 多选) | 1. 养老保险 2. 医疗保险 2. 其他保险(失业保险、工伤保险、生育保险) 3. 未参加 | |||||
| R23. 是否参加城乡居民养老 保险(★16周岁及以上填报) | 1. 是 2. 否(跳转R25) | P24. 是否享受居民养老保险缴费补贴 (★16-59周岁填报) | 1. 是 2. 否 | |||
| R25. 是否参加医疗保险 (城镇居民/新农合) | 1. 是 2. 否(跳转R27) | R26. 是否享受医疗保险缴费补贴 | 1. 是 2. 否 | |||
| R27. 动态更新年度内社会救助 情况(★1-4项可多选) | 1. 最低生活保障 2. 特困人员求助供养 3. 医疗求助 4. 其他求助(教育求助、住房求助、就业求助和其他临时求助) 5. 无 | |||||
| R28. 动态更新年度内社会福利补贴情况(★1-3项可多选) | 1. 困难残疾人生活补贴 2. 重度残疾人护理补贴 3. 其他福利补贴 4. 未享受 | |||||
| 托养服务 (★16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报) | R29. 是否享受托养服务 | 1. 是(跳转R31) 2. 否 | ||||
| R30. 目前托养服务需求 | 1. 居家托养 2. 日间照料 3. 寄宿托养 4.无需求 | |||||
| 基本医疗与康复 | ||||||
| 基本医疗 | R31. 除残疾外，过去两周内 是否患有其他疾病 | 1. 有 2. 无(跳转R34) | R31. 过去两周内是否已就诊或治疗 | 1. 是(跳转R34) 2. 否 | ||
| R33. 未就诊或治疗原因 (★可多选) | 1. 不必要 2. 家庭经济困难 3. 治疗无效果 4. 交通不便 5. 其他 | |||||
| 基本康复 | R34. 针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务(★1-5项可多选) | 1. 手术 2. 药物 3. 功能训练 4. 辅助器具 5. 护理 6. 未得到 | ||||
| R35. 未得到康复服务的原因 (★R34选6的填报此项，其他跳过此项；可多选) | 1. 不了解相关知识和信息 2. 家庭经济困难 3. 交通不便 4. 其他 | |||||
| R36. 针对自身残疾，目前是否还需要以下服务 (★1-5项可多选) | 1. 手术 2. 药物 3. 功能训练 4. 辅助器具 5. 护理 6. 不需要 | |||||
| 无障碍 | ||||||
| R37. 动态更新年度内你家是否进行过无障碍改造 | 1. 是 2. 否 | |||||
| R38. 目前你家有哪些无障碍改造需求(★1-可多选) | 1. 家门口坡化、扶手 2. 房门改造 3. 卫生间改造 4. 厨房改造 5. 闪光门铃、可视门铃(聋人用) 6. 煤气泄露报警发声装置(盲人用) 7. 上网读屏软件(盲人用) 8. 其他 9. 无需求 | |||||
| 文化体育(6周岁及以上填报) | ||||||
| R39. 动态更新年度内是否经常参加村(社区)组织的文化体育活动 | 1. 是(跳转补充问题B1) 2. 否 | |||||
| R40. 不能经常参加村(社区)组织的文化体育活动的原因(★可多选) | 1. 没有适合自己的活动项目 2. 没有适合的场所和设施 3. 没人组织指导 4. 其他 | |||||
| B1. 若本户中还有其他持证残疾人，请登记他们的姓名和残疾人证号(2人以上可加表附后)： | ||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 残疾人证号 | |||||||||||||||||||||
| 姓名 | 残疾人证号 | |||||||||||||||||||||
